新型农村合作医疗制度的困境及其解决对策

李 梅

（恩施市新型农村合作医疗管理办公室 湖北 恩施 445000）

前言

在如今现行财政制度下，政府倾向于行政费用优先来分配财政资源，然后考虑基础设施投资，继而才顾及社会发展要求。此外，由财政分权体制决定，卫生机构获得的财政支持在很大程度上取决于当地政府的财政收入。由于缺少必要的财政支持，欠发达地区村级卫生机构拥有的资源水平远远低于发达地区，也低于全国平均水平。

1 新型农村合作医疗的制度困境

1.1 自愿原则下的逆向选择困境治疗，由于目前农村人口的流动性较大，外出务工的人员不断增加，这部分人员由于在定点医疗机构就医的可能性不大，因此不愿意参保，而他们又恰恰是农村中支付能力最强的人群。这种种因素进一步加剧了逆向选择的可能性。

1.2 大病统筹原则下的给付模式选择困境：从中国目前的发展状况来看，农村合作医疗制度主要是以大病为重点，主要用来解决因大病造成的社会问题。首先，在实施的过程当中，因为农民看不到预期的收益，通常缺乏有效关注，于是，在大多地区，便采取来一种福利型的模式。通过建立统筹账户和个人账户统筹账户，农民的缴纳部分归纳在人的账户，平常用于普通门诊的补偿费用，社会统筹账户则由政府纳入补助，用于大病的补偿。这样做的缺点是资金比较分散，而且报销费用低，没有起到负担农民医疗的作用，合作医疗便成为一种形式。

1.3 农民参加的积极性不高：依据制度经济学的原理，任何一项制度的建立都是制度相关群体利益博弈的结果。新型农村合作医疗制度的实行从根本上来说就是如何协调政府，农民，医疗机构之间的关系。这三者在磨合的过程当中，地位不近相同的，在他们之间，存在着各种错综复杂的关系。这个过程当中，政府又担任着监督者的角色，同时也是制度的制定者、组织者，地位上占优势；而且医疗过程中信息的不对等，对于农民来说医疗机构具有天然的优势，而农民在地位上很明显居于弱势，同时合作医疗的主要受益对象和主体又正好是农民，所以如果农民在合作医疗过程中的地位得不到有力保障，农村合作医疗制度的改革很明显将会偏离设计者的初衷，无法发挥其应有的作用。从另外一个方面来讲，农民地位的弱势也决定了农民是最容易被调动和发展的一个群体。首先，从医疗机构出发，它必须从自身利益来考虑，它具有扩大影响，扩大需求的动机，而且农民在也愿意获得最好的医疗服务，在可以享受到一定的医疗补助的情况下。其次，也可以政府通过吸引农民参与到制度制定和组织监督的过程中来。在政府的鼓励下，农民可以通过成立某些组织，在合作医疗中，一方面可以监督政府的行为，另一方面还可以与政府共同来监督医疗机构行为，这样便可以充分体现出农民在医疗制度中的主体地位。关于如何平衡政府，农民和医疗机构各方面利益分配一直是难题。除上文中关于新型农村合作医疗制度本身带来的问题以外，历史原因以及错过有利时机也使的其缺乏有效的嵌入性，农村医疗被长期的忽视从而导致投入不足，使的农村目前的医疗人员，医疗设施匮乏，造成的后果是农民对医疗服务的不认可。

1.4 筹资成本高：山区山大人稀，交通不便利。在农村许多地区都是由当地乡镇政府委托收缴，各村委会和乡镇卫生部门合作收缴，且市场，社会组织，和各级政府参与的资金筹集机制尚待建立，加上农村合作社的制度尚未规范化、约束力不够强，因而造成筹资时间周期较长，交易成本高。据统计，由人工，材料，来算平原地区筹资成本人均大概1元，山区则更高。另外一方面，新型合作医疗是建立在自愿缴费原则上，因此有不可预测性，和长期性。同时有些地方政府财政收入匮乏，更无法筹集新农合的配套资金。因此，资金筹备方面一直是主要问题。由于财政补贴需附加条件，当农民参保之后，地方财政才实施补贴，中央财政到地方的补贴，也需地方资金先到位，从而导致低收入者得不到应有补偿优惠。

1.5 医疗费用的上涨是解决农民看病贵的关键。目前，政府对医院投入有限，特别是医务人员的工资收入结构主要依靠医院收益。医院的逐利性是医药费用上涨的关键。多劳多得，多劳多发是多数医院的现状。

2 探索符合实际的农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度在推行的时候遇到了重重困难，其管理体制和运营模式都可以的到改善。

2.1 完善监管机制，建立多元化监管体制，设立明确的监管部门。当前在新型农村合作医疗制度的推行过程中，要注意防范政府的道德风险，加强对基金的监管，避免资金的流失。为保证新型农村合作医疗资金不被挪用或侵占应做到：收支分离、管用分开、封闭运作，做到“管钱的不管账，管账的不管钱”。运用审计和监察制度保证资金不作他用。采取有效措施对医疗机构进行制约和监督。主要是明确新农合基金运作各方的监管责任。

2.2 加强政府对新型农村合作医疗的财政支持。财政管理卫生事业的目的是为了向社会提供公共卫生服务。这种服务是突出社会效益，讲求大众化、广覆盖、低价位的服务，以保证人们的持续性消费，进而最终保证整个社会理疗保险机制的正常运转。一方面，政府必须投入大量的资金，这是吸引农民参与合作医疗的物质基础；积极购置先进医疗设备，补全基本必须设备，增加床位，扩大医院规模。另一方面，使新型农村合作医疗制度的成功与否，成为考察各级人民政府政绩的重要依据之一，是新型农村合作医疗制度的政治保障。

2.3 证医疗卫重视乡镇卫生院人才培养。要不断加大农村卫生人才培养的力度，有计划地分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训。

2.4 解决好药品虚高定价问题。药品的定价需结合当前情况。首先，针对制定并公布的药价，监督部门要及时了解相关情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价存在问题的时候，应采取相关治理措施，降低至规定定价。其次，监督部门要定期对列入政府定价的药品价格实行审价，通常两年审价一次。再次，对于实行单独定价的药品，企业应按时向价格管理部门及时公布其财务状况。最后，需要及时公布药品价格，并完善公布制度，建立强药品监测信息系统，将药品信息及时归纳公开。

2.5 加大宣传力度，让农民真正了解并接受新型农村合作医疗制度。

宣传工作耗费的人力财力巨大。从基层做起，地方政府要探索多种宣传方式，深入讲解新型农村合作医疗制度。

2.6 医疗水平是国家安定的基础，主要体现为对民生的关注，在当前的医疗环境下，不能盲目将所有问题推向市场经济，应当有所保留，建立国家管理的医疗药品储备，以适合民生的药品价格，用以协调市场经济所产生药价不断上涨的矛盾。

3 结束语

新型农村合作医疗制度是我国农村健康保健制度的有效形式。它的建立有利于“三农”问题的解决，有利于科学发展观的贯彻落实，有利于我国全面进入小康社会和构建社会主义和谐社会。

［1］侯敏，林宝辉.中国新型合作农村医疗制度探析——十一五计划新农村的农民医疗保障［J］.中国集体经济（下半月）.2007（04）

［2］吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展［J］.求是.2007（06）

［3］顾昕，方黎明.费用控制与新型农村合作医疗的可持续性发展［J］.学习与探索.2007（01）

［4］张艳.新型农村医疗保障制度的构建与政府责任［J］.中共乐山市委党校学报.2006（04）