基于社区慢病现状分析及综合防治措施研究

冯汀祥

（浙江省绍兴市斗门镇社区卫生服务中心 浙江 绍兴 312000）

在我国，由于老龄化的加急，社会生活、经济的改善，以及日益趋于复杂化，社会的压力不仅仅在于人们的经济、物质基础上，还在于慢病的发病率经久不衰，这给社会带来了无形的压力。因此，笔者选取某社区的2012年初对年龄在60岁以上阶段的社区居民做一次免费的健康检查，将总结出慢病的发病特点以及解决慢病的总体方案。

1 当前社区慢病现状

1.1 对象及方法：笔者选择了某社区年龄在60岁以上阶段的社区居民做健康检查，以及对社区居民发放体检单，合计1600人参与了该次体检，其中，男性809人，女性791人。在体检的过程中，除了给病人进行简单的体重、身高、视力等记录外，还对社区居民的心肺听诊、血压、心电图、血脂血糖检测等做了详细的调查，同时，设计了调查问卷进行分析结果。在调查的附加条件方面，还需要对社区居民的家族史、生活习惯、生病情况、对医学常识认知、遗传病等问题进行一一的调查。

1.2 相关诊断标准：对照高血压的判断标准进行分析与采取相关对策，放在其标准是：以三次不同日平均收缩压≥140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg为高血压。因此，对社区居民的收缩压、舒张压需要做一次详细的体验，对初诊血压高者需要做出三次非同日随访后的确定。

采用2010年的ADA糖尿病诊断标准进行分析，空腹血糖FPG≥7.0 mmol／L，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol／L，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol／L。

对于社区的高血脂问题测定的方法就是酶联法，此标准就是：凡甘油三酯高于1.7mmol／L或胆固醇高于5.87mmol／L或高密度脂蛋白低于0.9mmol／L视为高血脂。

根据社区检测的心电图进行分析，出现异常的原因一般在于：频发期前收缩、劳累、左室肥厚、心血供应不足、出现某种阻滞等现象。

针对冠心病、脑卒等现状，由于条件不足，需要借助其余医院以往的经验为判定标准与分析依据。

对当前社区慢病的情况做一个详细的调查与分析，根据病的判断标准进行确诊与解决相关管理措施，以及采取针对性的预防措施。

1.3 结果：本次调查结果发病率从低到高的是：脑卒、冠心病、糖尿病、高血脂、高血压等。调查出高血压有1102人，男性512人，女性590人；糖尿病病人数是314人，男性142人，女性168人。本次经过对患者进行调查问卷设计，总结出它们发病的特点以及使用药物的情况，在其中发现他们不重视慢病人数为281人，占据17.56%；存在着不规律使用药物人数是237人，占据患者人数的14.81%；在调查他们的生活习惯、家族史中的遗传病中，发现他们占据了病人总数分别是18.65%、16.23%。对本次社区慢病特点总结：（1）慢病患病率随年龄递增而上升；（2）高血压患病率明显高于其他慢病；（3）慢病呈现三低现象；（3）低知晓率、低控制率、低服药率。

2 总结出社区慢病的管理措施的探讨

2.1 深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念：为了推进社区居民慢病健康生活水平，打造健康人居生活环境等，这也需要社区慢病的改善出发。很多居民不知晓慢病的基本情况，导致不重视或者采取的办法不正确，导致了很多不必要的事情发生。根据实际，需要以社区为调查对象，进行通过社区宣传栏、健康讲座、体验活动、健康宣传竞赛等形式进行对慢病重视与实施，这样就不断的改善了慢病的发病率，以及社区居民的不良观念与习惯，这样就有效的对慢病进行防治与治疗的干预等作出重要的一步。

2.2 统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力：针对社会的日益复杂化，需要打破传统的医疗服务，需要针对社区为单位进行形成一套统一管理服务模式。需要进一步对医生进行全科规范化培训，慢病是一个非常复杂的问题，目前对慢病管理与防预、治疗等还没有一个很好的模式。对慢病的服务模式的加强与提升，需要从大中型医院出发，需要建立一个长期、方便、快捷、有效等原则的多向医疗服务，不仅加强对医生进行培训，还要加强对社区统一服务模式进行建设。

2.3 改变服务方式，变被动型服务为主动型服务：对慢病的预防、控制、管理、治疗等问题，需要改变以往的服务方式。为了改善慢病的早预防、早治疗、早发现等原则，需要社区居民的配合，以及让他们的被动变动主动型服务。为了全职配合社区慢病服务，需要医生与病人全面互动，需要医生对社区的居民慢病的情况进行通信访问，跟踪服务等方式，需要采取随诊、回访等形式进行深入服务。深入家庭为居民开展社区巡诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

2.4 转变服务重心，强化居民慢病管理：转变社区慢病服务观念，这也需要加强社区的慢病管理，建立慢病管理办法与社区慢病管理中心等。根据调查问卷分析，慢病的发生率确实很严重，这需要给社区居民建立一个长期档案，以及建立一个长期有效的管理办法等。针对每个慢性患者进行建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

［1］吴敏，申惠国，姚经建.上海城郊社区卫生服务团队工作现状及需求的调查［J］.中国初级卫生保健.2011（09）

［2］马岩.医患沟通是慢病管理的基础［J］.中国临床医生.2009（01）

［3］朱乃庚，朱闵敏，唐圣春，张新平.成都市社区卫生服务机构慢病服务运行状况及对策研究［J］.医学与社会.2012（11）