内膜病变对临床妊娠的影响

钟 垚 刘 薇

（中南大学生殖与遗传干细胞研究所 中信湘雅生殖与遗传专科医院 湖南 长沙 410008）

子宫内膜的功能有行经、生殖、屏障作用、排泄及内分泌的功能。在正常月经周期中，受卵巢激素的影响，子宫内膜上皮及基质均发生一系列周期性的变化。子宫内膜作为胚胎种植的场所，是能否获得成功妊娠的关键因素之一。本文将对子宫内膜的厚度和病变与妊娠的关系进行综述。

1 子宫内膜厚度对妊娠的影响

适合的子宫内膜厚度是良好妊娠结局的保证。部分学者的研究表明，子宫内膜的厚度和妊娠率是呈正性相关，而且能够达到最高妊娠率的子宫内膜至少7.0mm以上，最好能达到9.0mm以上［1］。

Shi－Ling Chen等［2］回顾性分析了该院2896个IVF周期，他们将hCG日的内膜按厚度分成＜7mm，7～14mm和＞14mm三组，其临床妊娠率分别为23.1%，47.6%和55.2%，三者间有显著差异。Richter等［3］对内膜的厚度与妊娠的关系做了一个连续的研究：1294个IVF周期，在排除患者的年龄和种植胚胎数及质量的影响时发现，内膜从6～8mm者到内膜＞16mm者妊娠率从53%增加至77%，活产率或继续妊娠率从44%到67%，且在hCG日妊娠组子宫内膜比非妊娠组厚。

由此可见，妊娠率随着内膜厚度的增加而增加。但由于内膜过薄或是过厚的病例数较少，且各中心对内膜厚度的测量标准有所不同，可能会造成对内膜厚度是否影响妊娠结局研究的差异。因此，临床上在没有充分的依据之前，仅凭内膜过厚或过薄而取消周期是十分不明智的。

2 子宫内膜息肉对妊娠的影响

EP是宫腔内常见的病变，可能与炎症、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高，以及长期无孕激素拮抗状态下的单一雌激素持续作用有关。但对生殖功能的影响机制尚不完全清楚。

临床研究已证实，EP切除术后，妊娠结局都得到了改善。Muzii等［4］根据息肉的大小将患者分成＜5，5－10，11－20和＞20mm四组，行宫腔镜息肉切除术后，四组的妊娠率分别为76%、56%、61%和61%，各组件均无显著差异。蔡莹莹［5］对152例患者进行回顾性研究时发现，在年龄、不孕年限、不孕类型和息肉类型等多个指标中，年龄是唯一的影响因素，年龄越轻，术后受孕几率越高。同时她发现，术后6个月内自然妊娠率较高，达51.32%，6～18个月的自然妊娠率为14.47%。

总之，EP的存在将影响妊娠结局，无论EP的大小和位置，摘除EP后妊娠率均将得到改善。

3 子宫内膜炎对妊娠的影响

子宫内膜炎是由于细菌沿阴道、宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜所引起。多数为从阴道、宫颈上行引起。在育龄期女性中的发病率接近10%，国外统计显示子宫内膜炎导致的不孕占不孕症妇女的25%～35%［6］。文献有关于慢性子宫内膜炎和妊娠结局的报道较少，已有的研究表明，有无慢性子宫内膜炎的患者，其妊娠率并无显著差异［7］。

Jaleh Zolghadri等［7］选择了142名不明原因的复发性流产的患者以及154名因阴道流血或其他非复发性流产或不孕来该中心行宫腔镜的患者，所有患者都在卵泡期由同一个术者进行宫腔镜检查，均进行宫腔镜活检，结果表明：研究组的慢性子宫内膜炎发病率明显高于对照组，宫腔镜下的发现率为（67.6%vs 27.3%），病理检查的发现率为（42.9%vs 18.2%），病理检查确诊有CE的患者在不明原因复发性流产患者中占42.95%。

由此可见，慢性子宫内膜炎对临床妊娠率可能无明显影响，但它的存在有可能导致不良的妊娠结局，如早期流产。由于慢性子宫内膜炎的发病率较低，类似的文献报道较少，因此响需要更大样本的研究。

4 黏膜下子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖系统肿瘤，肌瘤影响妊娠的可能原因是破坏了子宫的解剖结构，改变了子宫的环境，对精子的移动、卵子的运输和胚胎的着床造成了不良影响；同时肌瘤的存在影响了子宫的血液供应，进而造成胚胎着床的失败［8］。

目前研究已表明，肌瘤子宫黏膜下肌瘤会显著降低临床妊娠率，剔除黏膜下肌瘤会显著提高妊娠率和出生率［9］。这是由于粘膜下子宫肌瘤能够明显地影响宫腔形状以及子宫内膜的血液供应，对精子移行，胚胎定植与生长等都产生阻碍作用，导致生育能力下降，这在妇产科学术届己达成共识。Tarek Shokeir等［10］对203名发现有黏膜下肌瘤的患者进行对照研究，所有患者均为35岁以下的，未发现子宫内膜炎和肌壁间肌瘤，且黏膜下肌瘤的直径在50mm以下，平均肌瘤个数为1.4个（1－4个），平均直径为20mm（10－50mm）。将其中101患者行宫腔镜下肌瘤切除术，另外102名患者未做处理，所有患者均未行任何助孕治疗，在进行了12个月的追踪后，结果表明，一共有93名患者怀孕（45.6%），其中研究组有64名（63.4%），对照组有29名（28.2%），两组间有显著差异。研究组妊娠的平均月份为3.8±2.1个月，对照组为7.5±2.6个月。将近80%的患者在术后6个月内自然怀孕。

荟萃分析［8］也表明，目前研究数据存在局限性：（1）有肌瘤的女性年龄常常大于无肌瘤的女性，而大部分数据并未将患者的年龄考虑其中，这将对结果产生偏差。（2）子宫声学造影、宫腔镜检查和核磁共振是发现肌瘤的最佳检查手段，但在大部分研究里，都只进行了特异性和敏感性较低的子宫输卵管造影和阴道B型超声检查，这将导致肌瘤的漏诊和定位的误差。因此，肌瘤的存在对妊娠的影响仍需更多数据的研究。

综上所述，子宫内膜的变化与妊娠有着密切的关系。临床妊娠率随着内膜厚度的增加也逐渐增加；子宫息肉的存在将影响临床妊娠，且行宫腔镜切除术后妊娠结局将得到改善；慢性子宫内膜炎并不影响临床妊娠，但是可能会导致不良的妊娠结局。通过对已有文献的分析发现，目前的研究所使用的样本容量过小，仍需大样本的研究来提供充足的依据。

［1］Al－Ghamdi A，Coskun S，Al－Hassan S，et al.The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer（IVF－ET）outcome［J］.Reprod Biol Endocrinol，2008，6：37－41

［2］Shi－Ling Chen，Fang－Rong Wu，Chen Luo，et al.Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer：a retrospective cohort study.Reproductive Biology and Endocrinology 2010，8：30

［3］Richter K S，Bugge KR，Bromer JG，et al.Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1294cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst－stage embtryos［J］.Fertil Steril，2007，87（1）：53－59

［4］Muzii L，Bellati F，Pernice M，Manci N，Angioli R，Panici PB.Resectoscopic versus bipolar electrode excision of endometrial polyps：a randomised study.Fertil Steril 2007；87：909－917

［5］蔡莹莹，子宫内膜息肉宫腔镜术后妊娠状态相关影响因素的临床研究，中国现代医生，2011，49（27）38－42

［6］Halis G，A rici A.Endom etriosis and inf lamm at ion in in fertility［J］.A nn N Y A cad S c，i 2004，1 034：300－315

［7］Jenneke C.Kasius，M.D.，aHuman M.Fatemi，M.D.，Ph.D.，dClaire Bourgain，M.D.，Ph.D.，et al.The impact of chronic endometritis on reproductive outcome.Fertility and Sterility Vol.96，No.6，December 2011.1451－6

［8］E.Somigliana1，P.Vercellini，R.Daguati，et al.Fibroids and female reproduction：a critical analysis of the evidence.Human Reproduction Update，Vol.13，No.5pp.465–476，2007.465－476

［9］Elizabeth A.Pritts，M.D.，aWilliam H.Fibroids and infertility：an updated systematic review of the evidence.Fertility and Sterility Vol.91，No.4，April 2009.1215－23

［10］Tarek Shokeir，M.D.，Muhammed El－Shafei，M.D.，Hamed Yousef，M.D.et al.Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy：a randomized matched control study.Fertility and Sterility＿Vol.94，No.2，July 2010.724－726