产后出血的临床分析

王义红

(莱阳市第二人民医院 山东烟台 265200)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，是妇产科最严重的并发症之一 。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。轻者产妇可继发贫血、切口感染、产褥期感染，重者可导致死亡。产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因，也是妇产科目前主要的急症。因此，要重视产前保健，提高分娩质量，分娩时注意心理调整，消除紧张心，产后促进子宫收缩，减少子宫出血。了解产后出血的危险因素，制定恰当的防范措施，降低严重产后出血的发生率。现将我院妇产科自2011年10月～2012年10月收治孕产妇1570例，21例产后出血病例进行了临床资料的回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:我院妇产科2011年10月～2012年10月收治孕产妇1570例，产后出血21例，年龄在19～42岁之间，平均年龄29.5岁，孕周29～40周，初产妇15例，经产妇6例。行剖宫产17例，均有剖宫产指征，顺产2例，产钳助产2例。发生在产后2h内的15例，发生在2h后6例。产后出血发病因素中，以子宫收缩乏力为主的14例，胎盘因素5例，软产道损伤2例，18例出血量＜1000 ml;2例1000 ml＜出血量＜2000 m l;1例出血量＞2000 ml。经积极对症处理后，产妇全部治愈出院。

2.临床诊断标准:按照第七版《妇产科学》教材的诊断标准，产后出血指的是胎儿娩出后24h内的出血量超过500 m l。失血性休克是由低血容量导致血压急速下降、面色苍自、皮肤湿冷，伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、乳汁不通、畏寒等。严重者心慌和不同程度的意识障碍、尿量减少等临床症状。

3.产后出血测量:及时准确的测量孕产妇的失血量有助于及时诊断和制定抢救方案，也是预防和治疗产后出血的一个主要手段。产后出血测量方法主要有:容积法、面积法和称重法。①容积法:主要用量杯测量或一次性产后收集袋测量。胎盘娩出后，将弯盘紧贴产妇会阴处，使用量杯直接测量出血量;也可以运用收集测量袋，粘贴于产妇臀下，固定在产垫上，透过袋上的刻度可直接观测到准确的出血量。②面积法:按血纱布血湿面积估计失血量血染面积，10 cm × 10 cm=10 ml，15 cm × 15 cm=15 m l，按照10 cm2是1 m l来计算出血量。受产包敷料吸水量不同的影响，只做大概估计出血量。③称量法:失血量=[胎儿娩出后接血敷料和消毒单、垫巾湿重(g)－接血敷料和消毒单、垫巾干重(g)]/1.05(血量比重 g/ml).

4.治疗方法:积极应对病因迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克。对21例产后出血者首先按摩子宫，并予宫体部注射、静脉滴注缩宫素，视患者情况调整剂量。积极抢救失血性休克(1)宫缩乏力:对宫缩乏力患者加强宫缩是最迅速有效的止血方法，按摩子宫后，仍然出血的，无禁忌者予米索前列醇400μg舌下含服，将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500 ml内静脉滴注，使子宫维持良好的收缩状态。经处理仍不能见效的，可采取用纱布条填塞宫腔止血效果更好。也可以结扎子宫动脉、结扎髂内动脉，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术，以防不测。

(2)软产道裂伤:宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织，最有效的止血措施是及时准确地修补缝合裂伤组织。

(3)胎盘因素:由于胎盘剥离不全、滞留及粘连可引起产后出血，可用手剥离取出;用手不能取出的，可用大号刮匙刮取残宫内残留物;手感分不清附着界限的，应施行子宫次全切除术为宜。

(4)凝血功能障碍:对凝血功能障碍的孕产妇要及早诊断和早期合理治疗是提高DIC救治率的根本保证。积极治疗原发病，补充凝血因子，改善微循环和抗凝治疗。

结 果

孕产妇1570例中发生产后出血21例，其发生率为1.34%。导致产后出血的原因中，子宫收缩乏力居首位16例(76.19%)，其次胎盘因素3例(14.29%)导致产后出血的主要原因是子宫收缩乏力、胎盘因素和软组织损伤。

讨 论

产后出血是指胎儿娩出到产后24小时内阴道流血量超过500 m l，或产后2小时内出血量达到400 ml以上。产后出血是分娩期严重的并发症，短时间内失血量过多可引起失血性休克，休克时间过长，即使挽救了生命，但因脑垂体缺血坏死，以后也会发生垂体前叶功能减退的严重后遗症。如果抢救不及时，可以危及孕产妇的生命。由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。因孕产妇的出血原因不同，医生处理的方法也不一样，孕产妇不必紧张，越紧张出血量就越多，应保持安静等待医生的处理。

1.产后出血的原因[1]:产后出血的发生与孕周、分娩方式、第三产程长短、多胎妊娠、以及有无妊娠合并症等因素关，主要有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等四种因素，四种因素可以合并存在，也可以互为因果。除了临床和病理因素之外，还包括社会因素，如产妇对新生儿性别不满意而出现情绪低落、烦恼、沮丧心理致产后出血。医务人员要及时洞察病情、做紧急处理，能够减少产后出血的发生，从而降低产妇致残及致死率。

(1)子宫缩乏力导致出血:由于产程延长或难产使得孕产妇体力衰竭，不利于胎盘剥离和娩出，而胎盘附着部子宫壁血窦因子宫乏力不能有效关闭，或临产后镇静剂使用过多、麻醉过深，使子宫过度膨胀;有的孕产妇患有妊娠合并高血压综合征等各种疾病造成了孕产妇子宫肌壁水肿;多次人流或孕产妇子宫内膜复旧不良，导致产后子宫不能正常收缩及复位，出血不止[2]。子宫收缩乏力也是围生期出血的其他起因所致的一个结果。

(2)胎盘因素引起出血:主要原因有胎盘粘连、植入、残留、畸形等，胎儿娩出后，检查胎盘见部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔考虑胎盘部分残留。产后30分钟胎盘仍不排出，可考虑胎盘滞留或者胎盘粘连，引起出血。

(3)软产道裂伤造成出血:产妇高度紧张、疲劳导致电解质紊乱;子宫平滑肌细胞缺Ca，内分泌紊乱。由于胎儿过大、胎儿娩出过快或手术产都可能使孕产妇会阴、阴道或子宫颈撕裂，有的子宫下段撕裂，造成不同程度的出血。

(4)凝血功能障碍产后出血不止:孕产妇患有白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血以及重症肝炎等，孕产妇先兆子痫，羊水栓塞，胎儿宫内死亡，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。其后果也非常严重，必须引起高度重视。分娩时一定要到有条件的医院生产，以免发生意外。

2.产后出血的预防[3]:实行计期生育，提倡一对夫妇只生一个宝宝，避免生育过多，或多次人流、刮宫;怀孕后应定期进行产前检查。分娩时不要过分紧张，分娩后应照常饮食，保持一定体力。产前定期进行心理辅导，有高危因素者应当提前住院待产，分娩前，作好产后流血的预防及分娩时的抢救工作。应注意观察阴道出血情况，仔细检查软产道有无裂伤，胎盘胎膜有无残留。如发生了产后出血，也不必恐惧，及时到医院治疗，千万不能在家耽搁。

总之，要提高对产后出血的认识，严密观察产程，对产后出血的预防和正确及时处理极为重要。

1 邹根娣.产后出血的防治[J].中国医刊，1980，33(10):125－126.

2 范华光.刮宫术后子宫粘连[J].中国医刊，1980，35(12):88－89.

3 新洲.饮食习惯与妊娠期糖尿病[N].中国医药报，2002:8－9.