锁定钢板掌侧入路治疗桡骨远端骨折18例临床报告

郭大勇 邓利军 郭 艳 朱 筠

（贵州省水城县人民医院骨科 贵州 水城 553001）

我科自2009年9月至2012年12月采用锁定钢板掌侧入路切开复位治疗桡骨骨折18例，均以“T”形薄型桡骨远端锁定钢板内固定治疗，取得满意疗效，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组18例，男15例，女3例，年龄25～61岁。其中55岁以上5例，平均年龄49.6岁。左侧8例，右侧10例。18例均为新鲜骨折，均因手法复位后不理想行手术治疗。致伤原因：滑倒伤10例，高处坠落伤5例，车祸伤3例。根据AO桡骨远端骨折分型，B2型5例，B3型10例，C1型3例。

1.2 术前准备：所有患者入院后，根据患者病情给予抬高患肢，消肿等处理，对患有内科疾病的患者，积极治疗原发病。指导患者进行术前功能锻炼，如鼓励患者做深呼吸，吹气球练习，增加肺活量，防止术后发生坠积性肺炎。嘱患者多饮水，预防长期卧床可能导致的泌尿系统感染。完善术前相关检查，充分了解骨折情况，制定手术方案，有助于减少手术时间，降低手术风险。

1.3 手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，上止血带。采用桡骨远端掌侧切口，自远侧掌横纹，沿桡侧腕屈肌腱外侧缘，向近侧延伸4～7cm，切断腕横韧带。将桡侧腕屈肌腱及拇长屈肌腱牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，适当行骨膜下剥离，显露骨折断端。直视下复位桡骨远端关节面及下尺桡关节，达解剖复位，恢复牚倾角、尺偏角及桡骨长度，于关节面下3mm钻入2～3根直径1.0mm克氏针临时固定，其中1根克氏针横向钻入尺骨远端，以维持桡骨长度及下尺桡关节的复位。选择合适长度的小“T”形薄型锁定钢板，置于桡骨远端牚面。分别用合适的钻头打孔，固定牢固。骨折断端有明显骨缺损时植入自体或人造松质骨。

1.4 术后处理：术后监测患者生命体征，抬高患肢，减轻消肿，并尽早行牚指、指间关节屈伸活动，3天开始行桡腕关节被动活动，并逐渐过度到主动活动，同时行前臂的旋转功能锻炼。1月开始持重练习。

2 结果

本组18例患者中，伤后5～7天接受手术治疗，平均时间6天，手术用时50～90min；平均60min。18例全部得到随访，平均时间11.8个月。切口均一期愈合，X线显示骨折全部愈合，关节面平整，桡骨轴向无短缩，握力与健侧对比无明显减弱，腕关节无明显疼痛，根据Gartland和Werley功能评分标准进行疗效评价［1］，优15例（83.3%），良2例（11.1%），差1例（5.5%），优良率94.4%。

3 讨论

桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨交界处，容易发生骨折。骨折发生时，其受伤机制是以纵向冲击为主。在传统分类的Colles骨折Smith骨折和Barton骨折中均可发生，综合贡小英等［2］桡骨远端不稳定型骨折有以下特点：桡骨远端牚侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；掌倾角向背侧偏斜20～25度；桡骨短缩大于5mm；复位后不稳定，易发生再移位。而桡骨远端骨折的治疗和其他干骺端骨折一样，目的是恢复关节面的平整，维持解剖或近解剖复位，尽量做到相对稳定的固定，达到早期功能锻炼的要求，以最大限度地恢复腕关节功能。Barcatz等发现［3］桡骨远端短缩移位大于5mm，牚倾角改变，如背侧成角大于15度和关节面不平整大于2mm，将严重影响腕关节的功能恢复。因此，对不能定型桡骨远端骨折行手术切开复位及稳定的内固定，恢复并维持桡腕关节及下尺桡关节的平整与稳定，是保证腕关节功能良好的关键。桡骨远端骨折的治疗方法很多，如：闭合复位石膏外固定、小夹板外固定、外固定支架固定、克氏针或普通钢板内固定等，对于不稳定型桡骨远端骨折，都不能达到稳定固定，不能适应早期功能锻炼的要求［4］。与传统内固定相比，锁定钢板固定桡骨远端骨折具有以下优势：a）锁定钢板与锁定螺钉之间的锁扣式固定，形成“内支架”作用，不仅产生坚强的内固定，而且对骨折部位及其附属的软组织血供影响小。并且使骨与钢板之间通过锁定螺钉形成一个整体结构［5］，而不是像普通钢板固定那样，需依靠钢板与骨面之间的摩擦力和螺钉对骨的把持力来维持骨折断端的稳定，从而提高了骨折断端的稳定性，避免了普通钢板因螺钉的松动、螺钉对骨的把持力减弱而导致的钢板对骨折固定作用的丧失，有效地防止后期继发复位丢失。b）桡骨远端骨折锁定钢板具有以下特点：解剖预塑形设计，基于桡骨远端三柱理论，低切迹，对韧带及软组织激惹少；双柱设计——更好的稳定性；解剖型设计——更贴合掌侧桡骨远端；大小两种设计——更广的适用人群等优点。C）锁定钢板远端边缘设计有针孔，骨折复位后可通过该针孔临时以克氏针固定，避免了初期复位的丢失，另外如有关节面部位的粉碎性骨折的骨碎片不能用螺钉固定时，可通过该针孔配合克氏针固定，针尾留于皮外，3－4周后拔除，能更好地维持关节面的平整。

桡骨远端骨折切开复位手术入路主要有牚侧入路和背侧入路，桡骨远端的解剖特点是：桡骨远端背侧比较浅表，但有Lister结节和指伸肌腱紧贴骨表面通过，所以放置的钢板不容易紧贴骨皮质，而且肌腱在钢板表面滑动时容易造成损伤。而桡骨远端牚侧面比较平整，便于放置钢板，我科18例患者均采用牚侧入路，取得了满意效果。

桡骨远端骨折复位时，下尺桡关节必须同时得到复位。如桡骨远端复位后下尺桡关节仍有分离，则以克氏针横向钻入尺骨远端固定，3－4周拔除。骨质疏松明显或桡骨远端复位后，骨折断端骨质有明显骨缺损时植入自体或人造松质骨骨粒。使关节解剖位置得到稳定，便于早期功能锻炼。

桡骨远端骨折是临床上最常见骨折之一，随着人口老龄化及交通事故的增多，桡骨远端不稳定型骨折越来越多。使用桡骨远端锁定钢板经牚侧入路内固定，能取得较理想效果，只要作好充分的术前准备，手术由有经验丰富医师操作，术后正确指导患者功能锻炼，防止术后并发症发生。均能取得满意疗效，能使患者早日康复。

［1］Garland JJ，Werley CW，F.Evaluation of healed cliles fractures［J］.J Bone joint Surg（Am），1951，33（3）：895－907

［2］贡小英，荣国威，安贵丑等“T”型钢板在桡骨远端不稳定骨折中的应用［J］。中华外科杂志，2001，30（4：261－266）

［3］Baratz ME，Des jardin J，Anderson DD，etal，Displaced intra Hicular fractures lf the distat radius：the acadaver mode［J］.Hand Surg（AM），1996，21（2）：183－188

［4］顾昕，李少华，楼列名，钢板内固定与经皮克氏钉固定治疗桡骨远端骨折疗效比较［J］.中华外科杂志，2009，25（2）：141－144

［5］邓迎生，王秋根，张秋林等，牚侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（5）：377－379