胸腔镜微创手术治疗纵膈肿瘤的临床分析

黄文海 伍硕允 林志潮

纵膈肿瘤以良性为主[1]。通常无明显症状，随体积增大可出现周围组织压迫性病理反应，如胸闷、疼痛或呼吸困难等。临床研究结果显示，纵膈肿瘤以畸胎瘤最为多见[2]；此外，尚有胸腺瘤、胸内甲状腺瘤、神经源性瘤以及食管、支气管囊肿等。除恶性淋巴瘤外，多数患者通过手术治疗可获得良好预后。随着微创外科的发展，电视胸腔镜在临床得以普及，研究表明，多数纵膈肿瘤体积较小，可操作范围广阔，在内镜辅助下行微创治疗可取得显著疗效[3]。对2009年12月-2013年1月收治的83例良性纵膈肿瘤患者行胸腔镜微创手术治疗，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年12月-2013年1月收治的83例纵膈肿瘤患者为研究对象，其中男55例，女28例。年龄16～68岁，平均年龄（44.3±11.6）岁。肿瘤类型：畸胎瘤13例（15.7%）；胸腺瘤23例（27.7%），伴10例并发重症肌无力；神经源性肿瘤27例（32.5%）；食管、支气管囊肿各10例（各12.0%）；其中恶性病变4例（均为恶性胸腺瘤），其余均为良性病变。瘤体体积：最大瘤体6.5cm×5cm×5cm，最小瘤体1.5cm×3cm×2cm。

1.2 诊断与鉴别 胸部CT扫描不仅可观察肿瘤的大小、位置，而且可进一步确定肿瘤性质以及与周围大血管、心脏的关系。此外，应注意肿瘤的良、恶性鉴别；CT影像下良性肿瘤边缘清晰可见，质地均匀；而恶性肿瘤一般形状不规则，质地不均匀，边缘模糊，常累及周围组织，出现分叶或结节[3]。为确保检查结果的可靠性，避免误诊，可于术前行CT引导下经皮穿刺明确病理诊断，然而该方法对患者具有一定的损伤性。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术操作流程 ⑴患者全麻，取侧卧位，以患侧腋中线第6或第7肋间做约为1.5cm切口，置入胸腔镜。⑵胸腔镜下观察内部病灶，进行定位及定性，明确肿瘤大小、形态及其与周围血管的解剖关系，以制定合理的手术策略。⑶病灶明确后，根据瘤体位置另做两个操作切口，分别作为主操作口和副操作口，使其与胸腔镜置入口呈三角结构，并放置操作套管。当肿瘤位置高时，选择高位进路，低位时，则选低位肋间。原则上，胸腔镜比肿瘤所处位置高或略低1～2个肋间。⑷以电凝切开纵隔胸膜，钝性剥离瘤体，术中电凝止血，谨慎操作，无损伤重要血管及神经。⑸较大瘤体应先行减压处理，视野显露后，再行切除；另外，较大瘤体的切除易发生出血量增多情况，影响手术视野，而频繁使用电凝易诱发血管、神经过度灼伤，可借助钛夹辅助止血。

1.3.2 恶性肿瘤治疗 恶性肿瘤患者，其肿瘤形状不规则而且累及周围组织及血管。因此，肿瘤切除不彻底，容易复发。除手术治疗外，恶性肿瘤还需要放疗、化疗、以及中药结合治疗。

1.3.3 术后处理 各患者在术后短期应用止血类药物，以减少术后出血量；此外，指导患者加强咳嗽排痰以减少术后肺部感染及促进肺复张。部分患者会在术后出现各种并发症，如重症肌无力危象（伴有重症肌无力的患者）、呼吸衰竭，肺水肿、肺不张及切口感染等，应加强术后监护，采取积极对症治疗。肿瘤较大者，在手术后易出现肺不张或呼吸衰竭现象，一旦出现呼吸衰竭，应立即采用呼吸机辅助呼吸，必要时气管切开，加强气道护理，并应用药物支持治疗；对于术后肺部感染者，根据痰细菌培养采用针对性抗感染治疗；对于肺水肿患者，则静脉滴注或口服利尿药物。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均成功完成手术，无中转开胸病例，手术成功率100%；手术时间（71.4±22.3）min，术中出血量（88.4±32.7）mL，留置引流管时间（2.82±1.44）d，术后住院时间（7.21±1.83）d。

2.2 并发症 术后共出现并发症4例（4.82%），其中重症肌无力危象2例（2.41%），肺不张1例（1.20%），切口感染1例（1.20%），经短期呼吸支持、强心、利尿及抗感染等对症治疗后均得以缓解或控制。

3 讨论

本研究结果显示，在胸腔镜辅助下以微创外科术治疗纵膈肿瘤，具有微创、高效、安全等显著优势。分析与纵膈肿瘤的生理解剖结构及血管分布密切相关：⑴瘤体多位于脊柱旁，瘤体偏小，解剖结构简单，胸腔镜下，可获得良好视野；⑵周边无复杂血管，可操作范围和可操作空间较大；⑶质地坚硬，易于钝性分离。

对于胸腔镜手术，需把握以下几点：⑴合理选择手术适应症，本组病例共出现4例并发症，其中重症肌无力危象2例，肺不张1例，切口感染1例。除手术操作方面的原因外，胸腔镜手术的并发症与患者自身体质密切相关，对于有基础合并症患者，应谨慎考虑；另外，对于恶性肿瘤患者，可采取开胸根治术。⑵部分肿瘤与大血管关联紧密，在肿瘤切除过程中极易造成出血现象。因此，所有患者在接受手术治疗前均应进行CT常规检查，明确病灶与周围器官的关系，分离时仔细辨别。⑶保持良好的视野。对于大肿瘤，可先进行部分切除[5]；囊性病灶，先行减压，获得良好的手术视野，忌盲目使用血管钳牵挂，以避免损伤静脉。⑷对于胸主动脉旁肿瘤，应考虑胸主动脉瘤的可能。胸主动脉瘤瘤体内形成血栓时，也可能穿刺抽不到血液，极易误诊；因此，不能完全否定胸主动脉瘤时，行血管造影进一步明确病情。⑸纵膈肿瘤术后处理得当，也是并发症防治的重要条件。肿瘤患者术后耐受力较差，会出现各种并发症；此时，除密切观察患者术后体征外，尚需根据个体情况积极对症治疗。

综上所述，以胸腔镜微创手术治疗纵膈良性肿瘤，创伤小、并发症少、恢复快，可取得良好临床疗效，具有较高临床推广价值；尚需注意的是，胸腔镜手术有严格的适应症，且需要较高的技能，需做好术前诊断及筛查工作，术中谨慎操作，并积极进行并发症防治。

[1]何宇杰,于大利,刘阳,等.外科手术治疗纵膈肿瘤23例疗效观察[J].医药论坛杂志,2011,32(5):141-143.

[2]刘风金,刘红新.复杂纵膈肿瘤的外科诊治分析[J].河北医药,2012,34(16):2487-2488.

[3]欧阳征,冉鹏,彭勇.电视胸腔镜治疗后纵隔神经源性肿瘤85例[J].实用医学杂志,2012,28(21):3599-3600.

[4]李伟民.电视胸腔镜辅助治疗后纵隔肿瘤的临床研究[J].当代医学,2012,18(5):43.

[5]彭云武.纵膈脉管瘤1例[J].现代肿瘤学,2012,20(7):1458-1459.