原发性肝癌破裂出血的护理干预

刘艳红

原发性肝癌破裂出血为肝癌晚期极易出现的严重并发症，死亡率高，在亚洲约占肝癌患者的15%，在英国占2%，针对性护理干预是确保救治成功的关键环节[1－2]。张家港市第一人民医院自2009年1月-2012年12月共收治原发性肝癌破裂出血的患者32例，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 张家港市第一人民医院2009年1月-2012年12月收治原发性肝癌破裂出血患者32例，其中男27例，女5例。年龄34～84岁，平均 55.9 岁。均有乙肝病史和/或合并不同程度的肝硬化。所有患者均有腹胀、腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。18例有腹膜炎症状，22例出现心率加快、出汗、血压不稳等休克症状。多无明显诱因，部分患者有腹部用力或剧烈咳嗽，否认有外伤史。患者均行B超检查提示肝脏占位性病变，其 中28例提示腹腔积液，4例仅提示肝周积液；行增强CT检查明确诊断28例，其中8例经手术再次证实为原发性肝癌破裂出血。所有患者均符合肝癌临床诊断标准[3]。

1.2 治疗方法 手术治疗共8例，其中急症手术6例，2例经保守治疗后再行手术治疗。手术病人中5例行肿瘤切除术，3例行纱布填塞止血术；保守治疗21例。

2 结果

临床表现有休克症状患者19例，其中3例放弃治疗后当天死亡，8例行手术治疗,8例行保守治疗。无休克症状患者13例,均行保守治疗。经积极的护理干预，手术患者共6例好转出院，术后死亡2例。保守治疗21例，好转出院18例，家属放弃治疗3例。

3 护理干预

3.1 急救护理干预 一般护理：将患者迅速安置在抢救室内,将下肢抬高30°，去枕平卧，将头偏向一侧，利于脑部供血及防止呕吐物误入气管内引起窒息。用腹带加压包扎腹部，以增加腹压减少出血及压迫止血，并给予4～6L/分或面罩氧气吸入，密切监测生命体征，观察面色、神志、尿量、末梢血运及腹部体征变化。

迅速建立有效的静脉通路：肝癌破裂的患者由于多伴有肝硬化及凝血功能异常，故出血量大且不易自止，所以应迅速建立2条以上静脉通路，要选择穿刺粗直的静脉，尽量选用大号静脉留置针进行穿刺。同时要积极配合医生准备好中心静脉导管(颈内静脉或锁骨下静脉穿刺)的置入，对下一步治疗做好充分的准备。

抗休克补液治疗：肝癌破裂出血，患者出血量较大，易导致全身组织器官灌注量不足，造成心肺肾等脏器缺血、缺氧, 所以补充血容量是抢救的关键[4]。护士应遵医嘱及补液原则迅速补液。在备血未准备好情况下，先给予复方氯化钠、羟乙基淀粉和生理盐水等补充血容量，维持血压在90/60mmHg以上，尽快配血。同时使用止血药物(如奥曲肽、注射用蛇毒血凝酶、卡络磺钠等)，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等。由于急救药种类繁多，抢救时护士应沉着冷静，充分了解药物副作用及配伍禁忌，根据病情及时调整输液速度。

3.2 术前护理干预 由于患者失血量大，护士因充分做好手术准备,术前应大量备血，配合医生积极做好各项术前准备工作。如: 血常规、凝血分析、输血全套、尿常规、肾功能、电解质等，失血导致循环血量减少，周围静脉不充盈时，应果断采取股静脉和颈静脉等中心静脉穿刺采血。必要时需行全胸片，心电图、复查腹部急诊B超及甚至腹部CT增强检查等。并做好青霉素过敏试验，备皮，嘱患者禁食，插好胃管及保留导尿管，备好手术所需全部药品。

3.3 术后护理干预 观察病情及监护生命体征：患者给予持续吸氧，接受半肝以上切除者，间断吸氧3～4d，以增加余肝的肝细胞血氧含量。24h多参数监护；每15～30min测一次血压、脉搏、血氧饱和度，记录每小时尿量及24h出入量；注意观察患者神志，严密观察腹部情况，注意是否有腹腔内出血、伤口渗血、腹胀等。

体位：全麻清醒前患者应去枕平卧，如呕吐应将头偏向一侧；患者清醒后可靠枕头，取半卧位，以减轻腹部切口张力，减轻腹痛，利于呼吸、循环和引流。一般不鼓励患者早期活动，以防止肝断面出血，术后24h内卧床休息。

引流管护理：术后一般需放置双腔管，妥善固定好各引流管，并做好标识，保持各种管道通畅，避免扭曲、受压及打折等。经常挤压引流管，防止血凝块堵塞，保持引流通畅。严格无菌操作，每周更换抗反流引流袋。观察各引流液的颜色、性质及量，准确记录。若短时间内持续引流出大量血性引流液，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时行手术探查止血。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止肺炎发生，定时翻身、拍背，促进分泌物的排出。患者出现咳嗽、咳痰困难时，可予雾化吸入，并指导患者做深呼吸、有效咳嗽，促进痰液咳出。

疼痛护理干预：在术前患者因肝癌破裂出血进入腹腔或肿瘤较大刺激肝包膜导致剧烈腹痛，在术后患者会出现不同程度的切口疼痛。癌症病人的疼痛常常伴随恐惧、绝望和孤独的心理反应，使疼痛加重或降低患者对疼痛的耐受性。对术前或保守治疗患者，予绝对卧床休息，因疼痛剧烈而在病床上辗转不安者，要拉护栏以防坠床。按医嘱使用止痛药，我们采用“长海痛尺”[5]。观察患者疼痛的部位、程度、性质、持续时间并对疼痛进行评估，作好记录。2分以下可不需处理，3～4分可给予曲马多等止痛药，5分以上在排除并发症的情况下时可按医嘱给予麻醉止痛药，用后需评估药物使用效果及观察不良反应。

心理护理干预：出现肿瘤破裂出血的患者，多为肝癌晚期，癌症阴影对患者身心造成极大的影响，突然的、反复的大量出血，强烈刺激患者的心理，还有部分患者为既往未发现肿瘤病史，突发的出血和肿瘤诊断的双重刺激对患者产生极大的冲击，均易出现高度恐惧、绝望、万念俱灰甚至情绪休克，对生命失去信心。这些心理反应都是导致病情恶化，疗效不佳的因素。护理人员需积极主动和患者沟通，稳定患者的情绪，对于不知情的患者，急救期间不宜过多透露，在病情稳定后可选择恰当的时机给患者提供诊断和治疗护理计划的正事信息。耐心细致的解答患者疑问，情感上给予患者支持，生活上给予患者照顾，树立患者战胜疾病的信心。同时，术前良好的心理干预除了可缓解患者的焦虑情绪，减轻对手术的应激反应，保证手术的顺利进行[6]。最后，还应该做好术前术后家属的心理疏导和支持，取得配合。

通过回顾性分析32例原发性肝癌自发破裂出血患者的急救及护理措施，可以看出良好的护理对肝癌患者的治疗有着至关重要的作用。通过加强原发性肝癌自发性破裂出血病人的积极护理干预有利于患者的康复。

[1]高燕.肝性脑病诱因分析及护理对策[J].社区医学杂志，2006，4（2A）：58.

[2]Kim PT，Su JC，Buczkowski AK，et al.Computed tomography andangiographic interventional features of ruptured hepatocellular carcinoma：pictorial essay[J].Can Assoc Radiol J，2006，57(3):159－168.

[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准[S].实用癌症杂志,2001,16(6):6721.

[4]林晓亮.肝癌破裂出血10例外科治疗分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(15):3753-3754.

[5]陆小英,赵存凤,张婷婷,等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(4):6-7.

[6]郭静.99例原发性肝癌晚期患者护理体会[J].当代医学,2012,18(36)：104-105.