关节镜监视下胫骨平台骨折手术治疗的临床分析

陈秋生 吴小军

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，主要的临床治疗方式为对出现关节面塌陷或移位的胫骨平台骨折采取手术，通过内固定术实现对胫骨平台关节面的有效平整和实现早期的康复训练，减少创伤性炎症的发生[1]。应用手术进行胫骨平台骨折的治疗，若治疗不当则会导致关节的功能性障碍和疼痛，是当前手术治疗需要注意的关键。为了探讨关节镜监视下胫骨平台骨折手术治疗的临床效果，本文对赣州市市立医院收治的50例胫骨平台骨折手术患者进行研究，全部在关节镜监视下进行手术，取得了满意的效果，现将所有患者的临床资料进行分析研究，将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取赣州市市立医院2010年4月-2013年1月之间收治的50例胫骨平台骨折患者，全部在关节镜监视下进行手术。其中男35例，女15例，年龄30～50岁，平均年龄40岁。骨折的致伤原因包括交通伤25例，高处坠落20例，其他原因5例。其中6例出现合并其他部位的骨折，包括肱骨骨折1例、肋骨骨折2例和脑外伤3例。按照Schatzker进行分类，其中I型8例、II型19例、III型23例，所有患者均为闭合性骨折。

1.2 手术方法 按照常规方法拍摄膝关节正侧位的X线片，并进行CT检查，对骨折的具体位置和塌陷程度进行了解，采用硬膜外腰麻进行麻醉。麻醉完成后，首先进行常规的关节镜检查，对半月板损伤、关节内血肿、骨折准确位置和塌陷程度等进行检查。进行关节镜检查时，关节灌注液为3000mL浓度为0.9%的氯化钠注射液加注1mg肾上腺素，不使用止血带。暂时撤去关节镜时，采用气囊止血带进行止血，压力为400mmHg。

取膝关节外侧切口，具体位置为关节线水平斜向前下方，长度为8～10cm，显露胫腓关节和胫骨平台外侧，在关节镜的监视下，对骨折部位进行挤压、牵引等复位，对于塌陷进行恢复，采用克氏针进行临时固定。关节面塌陷修复平整后，选择合适的小切口辅助经皮植入钢板或者拉力螺钉进行固定。对于关节面复位后出现的骨质缺损现象，应该优先选自体髂骨植骨，也可以选择人工骨进行混合植骨，进行植骨时应该注意对缺损处进行分批先后植骨，保证植骨顺序正确，避免将来出现植骨塌陷问题。手术完成后，再次利用关节镜进行关节面复位情况的检查，采用C型臂X线机对内置物位置及骨折复位情况进行透视检查，在膝关节屈伸动作下对关节固定的稳定性进行检查[2]。

术后处理：患肢加压包扎48h，抬高，卧床休息，无需外固定。根据患者的骨折稳定性和切口愈合情况制定锻炼计划，首先进行非固定关节的锻炼，股四头肌及被动膝关节锻炼等，术后3个月进行X光线检查愈合情况并制定负重行走锻炼计划。

2 结果

对全部50例患者进行术后随访，通过X光片对骨折部位的复位和愈合情况进行检查。随访检查结果显示，所有患者均在术后3～5个月实现骨折部位的恢复；其中3例患者出现切口处感染现象，经换药治疗后愈合，未采取特殊处理；所有患者未出现下肢深静脉血栓、关节内感染和骨筋膜室综合征等不良反应，未出现切口深度感染和神经血管损伤等并发症。全部50例患者随访平均时间为12个月，并按照Sanders进行膝关节评分，其中优25例，良22例，中2例，差1例，治愈率为98%。本组患者随访中，未出现创伤性膝关节外翻或内翻畸形。

3 讨论

3.1 关节镜监视下胫骨平台骨折手术的优势骨折内固定、解剖复位和塌陷复位后的植骨，是胫骨平台手术的三个关键环节，由于胫骨平台骨折涉及到关节面，如果手术治疗不当，容易导致膝关节的创伤性关节炎，对患者膝关节的功能恢复和生活质量造成影响[3]。胫骨平台骨折的传统治疗方法是通过长腿石膏和切开复位进行固定，长腿石膏固定适用于骨折位移较小的情况，具有手术简单的优点，但是恢复时间长，容易造成患者关节僵硬，长期的固定会造成关节软骨退化，最终导致创伤性关节炎；切开复位内固定为了实现直视关节面的效果，需要切开关节囊，因此创伤较大，容易对关节周边组织造成功能影响。随着微创技术的不断发展，在关节镜监视下进行的胫骨平台骨折手术以取得良好的临床应用效果，其优势在于：无需切开关节囊，减少软组织破坏，减少术后关节粘连，可以直观的对骨折部位进行观察，对固定螺丝的位置和松紧度进行观察等。具有创伤小、合并症少和术后恢复快等显著的优点。传统的骨折检查时，对患者是否出现韧带的损伤和损伤的程度难以确定，对半月板的损伤检查更难以确诊，不能有效的指导手术。在关节镜监视下进行手术，不但可以对骨折的范围、程度、方向和大小等进行详细的观察，还可以对交叉韧带、侧副韧带和半月板等周边组织的损伤情况进行观察，为手术计划制定提供支持。

3.2 掌握准确的手术适应证是手术成功的关键严格准确进行术前评估和掌握手术适应证是手术成功的必要前提条件。在关节镜监视下进行胫骨平台骨折手术，适用于Schatzker分类I-III型的患者。胫骨平台损伤过于严重的患者，采用关节镜监视手术，容易因灌洗液顺着骨间隙渗出而导致软组织肿胀，严重时会导致骨筋膜室综合征。本组50患者术前选择合理，无严重粉碎性骨折患者，且术中使用关节镜的时间较短，无需进行压力泵加压，未出现灌洗液渗漏的现象。

3.3 内固定的质量保证远期随诊发现，对于位移不明显的骨折，常规采用2～4枚松质骨螺钉进行固定的方法，会出现关节面塌陷的情况，对患者膝关节功能的恢复造成严重的影响。在关节镜监视下进行关节复位，需要将塌陷到软组织内的松质骨块进行复位，对出现位移的骨块进行撬、顶、折等方法使其复位，采用克氏针进行临时固定后，再用L型或者T型支撑钢板进行内固定。髁骨处采用松质骨螺钉进行固定，胫骨干用皮质骨螺丝钉进行固定[4]。

3.4 膝关节康复训练的制定胫骨平台骨折属于关节内骨折，长期的固定将会导致关节的僵硬和关节周边软组织粘连和挛缩，根据患者的恢复情况选着合适的时间和负重进行关节的功能恢复锻炼，对于防止合并症的发生具有重要意义。临床实践表明，不合理的康复训练会导致胫骨平台出现高度丢失的现象，因此，制定合理的康复计划是治疗的关键。本组研究中，术中未发现交叉韧带或者侧副韧带的损伤的患者，因此在术后第3天即进行了膝关节的屈伸锻炼；对于出现外侧副韧带或者软组织损失的患者，在固定4周后，即可进行股四头肌的收缩锻炼，防止肌肉萎缩；在持续被动CPM机的帮助下，对膝关节进行屈伸运动锻炼，防止关节僵硬。CPM机具有操作简单和易接受等优点，可以有效的对关节部位进行锻炼，实现组织液回流、缓解创伤反应和防止关节粘连等，同时可以促进膝关节软骨组织的细胞代谢和营养吸收，对于术后恢复具有显著效果。

综上所述，在关节镜监视下进行胫骨平台骨折手术，具有操作安全、创伤小、手术质量高、合并症少和术后恢复快等优点，值得在临床进行推广应用。

[1]齐鹏坤,陈崇民.关节镜引导下治疗胫骨平台骨折32例临床分析[J].辽宁中医药大学学报，20l1,1(2):89-90.

[2]陈德生,张志刚,闰连元,等.关节镜监视治疗胫骨平台骨折[J].骨关节损伤杂志,2011,22(9):105-106.

[3]高静.关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的围手术期护理[J].护理实践研究,2010,35(8):107-108.

[4]陈加荣,杨柳,戴刚,等.关节镜下治疗胫骨髁间骨折30例[J].军医大学学报，2009,16(21)：74-75.