胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的护理

寇立青

胸主动脉夹层动脉瘤是指在主动脉壁存在病变的基础上，动脉腔内的血液经胸主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展，使主动脉形成真假管腔的一种凶险的心血管系统疾病；好发于40～70岁的主动脉粥样硬化及高血压患者，发病24 h内病死率高达40%以上［1］。腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤具有微创、简便、安全性高、疗效确切、并发症少等优点，在避免开胸的条件下即可达到重建胸主动脉的疗效；加强护理干预，对提高胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术成功率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年6月收治的胸主动脉夹层动脉瘤患者46例，其中男性31例，女性15例，年龄42～73岁，平均（50.8±13.6）岁，既往高血压病史38例，临床表现主要为突发持续性胸背部刀割样剧烈疼痛，并伴有血压升高；46例患者术前均经彩色超声多普勒、CT血管成像、磁共振动脉造影确诊为DeBakey Ⅲa型主动脉夹层动脉瘤。

1.2 手术方法 手术在数字减影血管造影监测下完成［2］，患者静吸复合全麻下行胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术，取平卧位，常规心电监测，在左腹股沟做一长约1 cm的斜切口，经股动脉造影明确动脉瘤和瘤颈的确切部位，沿导丝将支架系统缓慢送至预定可完全旷置的瘤体位置，将动脉收缩压降至60～70 mmHg后，缓慢退出导管鞘，将支架缓慢张开，使带膜支架与夹层动脉瘤近端的正常主动脉壁完全紧贴并进行固定，重复造影确认有无内漏，如有内漏可用延长移植物同法置于内漏部位处理，直至内漏消失，确认主动脉夹层动脉瘤被完全隔绝后，撤出导送器及导管，缝合股动脉及切口，加压包扎后完成手术。

1.3 护理措施

1.3.1 术前护理 （1）心理护理。由于本病临床表现严重，患者常伴有不同程度的恐惧心理，心理负担较重，不利于术前控制血压，因此，护理人员应积极主动地与患者沟通，掌握患者心理状态，向患者详细介绍手术的目的、方法、优越性、注意事项以及成功病例，消除患者思想顾虑和恐惧紧张情绪，增强患者对疾病的认识和对治疗的信心，使其主动配合治疗。（2）疼痛护理。疼痛是胸主动脉夹层动脉瘤的最主要症状，疼痛的严重程度可直接反映病情进展［3］，因此，护理人员应密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、时间等，镇痛剂应选用对呼吸功能影响较小的药物，常用微量吗啡或杜冷丁与地西泮交替使用。（3）血压护理。本病好发于高血压患者，且发病时常伴有血压升高，因此，术前控制血压升高是预防动脉瘤破裂的关键因素［4］，术前除严密监测血压外，高血压患者应给予降压药物治疗，根据血压升高情况给予硝普钠微量泵入，使血压控制在120/80 mmHg左右，同时密切注意硝普钠的药物不良反应。（4）术前准备。向患者简单介绍手术可能插入的胃管、气管插管等管道，以及可能引起的不适，指导患者锻炼深呼吸和有效排痰方法，术前常规备皮，行药物过敏试验，备全血，术前6 h禁食、禁水。（5）术前注意事项。嘱患者卧床休息，多食用蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽等各种可能引起腹内压升高的因素，以预防动脉瘤破裂。

1.3.2 术中护理 （1）认真核对患者姓名、性别、年龄、手术名称等基本信息，检查术中备药、备血情况，连接心电监护仪监测患者血压、心率、呼吸等。（2）建立静脉通道，协助麻醉师进行全麻，并留置导尿管导尿。（3）术中配合术者完成手术，提供手术需要的手术刀、剪刀、止血钳、拉钩、缝针、缝线等器械。（4）因手术麻醉方式为全身麻醉，因此手术过程中护理人员应密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，并准确记录患者尿量，如有异常及时报告医生处理。（5）手术完毕麻醉苏醒期间，患者可能会出现烦躁不安，肢体乱动等现象，护理人员应密切观察，防止患者坠床等意外发生。

1.3.3 术后护理 （1）术后常规入住重症监护室，24 h内绝对卧床休息，严禁下床活动，协助患者床上大小便。（2）因术中导管牵拉刺激，患者术后可能出现心律失常，因此，术后应密切观察患者心率、呼吸、血压的变化，准确记录出入量，控制血压在120/80 mmHg左右，避免血压过高引起渗血，一旦存在异常应及时报告医生，并协助进行处理，以保障患者顺利度过危险期。（3）鼓励患者适量饮水以助于造影剂的排泄；针对性地进行健康教育，采取舒适体位，以避免长时间强迫体位造成褥疮、肌肉强直等情况，指导患者饮食，并保持良好的生活习惯，进食富含维生素、蛋白质的营养食物，保持大便通畅，避免用力排便。

1.3.4 并发症护理 （1）密切观察患者下肢感觉和肌张力及腱反射变化，避免患者因腔内隔绝封闭过多肋间动脉，影响脊髓动脉血供而导致截瘫［5］，一旦发现异常，应及时报告医生处理。（2）准确记录患者尿量，观察有无肾动脉梗阻情况，并遵医嘱及时复查肾功。（3）正确使用砂袋，严密观察患侧足背动脉搏动变化，如足背动脉减弱或消失，肢体麻木、肿胀、发凉、苍白应报告医生采取溶栓治疗［6］。

2 结果

46例患者经腔内隔绝术治疗和和严密护理，44例康复出院，2例死亡，其中1例死于术后肾功能衰竭，1例死于脑梗塞，患者住院时间10～30 d，平均16 d；出院患者3个月后复查CT，未发现内漏、移植物移位等。

3 讨论

常规手术治疗胸主动脉夹层动脉瘤手术创伤大，病死率高，并发症多，难以被患者及家属接受；腔内隔绝术作为新兴的治疗手段，主要运用带膜血管支架从血管腔内将夹层内膜撕裂口封闭，防止主动脉夹层破裂，与外科手术比较，不仅能达到重建胸主动脉的作用，同时手术创伤小，操作简便，并发症少，安全性更高；护理人员熟练掌握该病相关知识和及腔内隔绝术围手术期护理要点，对提高手术治疗效果、预防并发症、降低患者病死率具有重要意义。

［1］刘筠，张总刚，唐和年，等.国产覆膜支架治疗DeBakey Ⅲ型胸主动脉夹层动脉瘤的疗效分析［J］.中国心血管病研究杂志，2007（5）：432-434.

［2］赵艳萍，马金凤，刘颖.肾动脉下腹主动脉瘤15例的临床观察及护理体会［J］.护理实践与研究，2008，5(7)：23-24.

［3］苏冰.腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤62例护理体会［J］.求医问药，2012，l 0（1）：303-304.

［4］刘彦美，公培娟.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的术中配合与护理［J］.医学影像杂志，2009，19（9）：1147-1148.

［5］薛芳，苑洪明.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理［J］.医学理论与实践，2011，24（17）：2109-2110.

［6］李结媛，吴海华，洪丽霞.腹主动脉瘤伴高血压患者介入治疗围手术期血压的护理干预［J］.岭南现代临床外科，2008，2(8)：73-74.