充血性心力衰竭的治疗研究近况综述

彭洁

兵器工业地五五研究所卫生所 吉林长春 130000

充血性心力衰竭(以下简称CHF)是临床上比较常见的危重病症。是因为心肌泵血不足而造成的系统缺血、静脉系统瘀血的一种临床综合征。现将充血性心力衰竭治疗研究的近况综述如下。

洋地黄类药物的应用:开始小剂量洋地黄治疗CHF以来，取得了很好的疗效。减少洋地黄中毒。对于洋地黄类药物的药理机制进行了研究。认为该药作用于心肌细胞膜。抑制Na－KATP酶的活性。从而抑制了Na－K交换，促进了Ca－Na交换。这样血浆内的Ca及终池里的Ca、进入心肌细胞内增多，有利于机动球蛋白的形成，加强了心肌收缩力。洋地黄药物的安全度较窄，越接近机体的中毒量，其药理作用－强心作用越显著，且其治疗的有效剂量个体差异较大。肝肾的机能状态对洋地黄药物在血中的有效浓度的影响也很大。有人应用放射免疫分析法测定血清地高辛浓度，对机体洋地黄浓度进行动态血液动力学监测。这样既能发挥洋地黄类药物的最大效能，又可以减少洋地黄中毒。有人观察了某些药物对洋地黄类药物在体内贮留的影响。乙胺碘呋酮可阻碍洋地黄药物的排泄，所以两药同时应用时，洋地黄的用量宜小。洋地黄类药物已应用多年，如今仍是临床上治疗CHF的首选药物。

利尿剂的应用:CHF时，由于前、后负荷加重，采用利尿剂常常获得良好的效果，CHF时心肌收缩力减弱，反射性地引起交感神经兴奋(通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器)。这样就促使小动脉收缩，加重了心脏后负荷;另一方面交感神经兴奋，肾脏入球小动脉收缩，激活了肾素－血管紧张素－醛固酮系统促进了钠的潴留，通过垂体后叶的反馈调节，释放抗利尿激素增多，引起了水的潴留，这样就加重了心脏的前负荷。在利尿剂应用方面，一般首选噻嗪类中效利尿剂和保钾类利尿剂合用。这样既可以达到利尿的目的，又克服了一般利尿剂容易造成低钾的弊端。速效利尿剂如速尿容易引起低盐，一般不作常规使用。在水肿较重非用强效利尿剂不能奏效时，常应用口服钾盐来补充。现常应用钾镁同补，光补钾不补镁不易使血钾提高到机体正常水平。对于低排血量心衰，利尿剂的效果不好，容易导致心排量下降。使用利尿剂时还应当防止导致血液浓缩及高尿酸血症对机体的有害影响。

扩血管药物的应用:许多严重的CHF的病人常常在扩血管药物治疗的配合下使病情得到缓解。但对于延长病人的生命有所争议。扩血管药物可以降低心脏的前、后负荷，使心输出量增多。有报道应用硝酸酯类和肼苯达嗪类治疗CHF取得了良好的疗效，并建议两药联合应用。硝酸酯类如消心痛可扩张静脉，这样可以减少回心血量，减轻心脏前负荷。但其扩张静脉血管作用常引起头痛、头胀。肼苯达嗪可扩张小动脉，达到减轻心脏后负荷的目的。这样两药合用即可减轻心脏前负荷又可减轻心脏后负荷。硝普钠既可以扩张动脉，又可以扩张静脉，但要适当调整滴速。硝普钠可以和多巴胺联合应用。这样可以防止硝普钠降低血压的作用，又可以增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷达到纠正CHF的目的。现应用的a受体阻滞剂治疗CHF，疗效显著。a1受体阻滞剂哌唑嗪对a1受体有高度选择性(大于600倍)，而不同于其它经典的a－肾上腺素能拮抗剂。给药时由于a2受体不受影响，故去甲肾上腺素、心率及肾素释放的增加。a1受体的主要功能是使小动脉收缩。由于哌唑嗪抑制了a1受体作用，从而达到扩张小动脉的目的。CHF时由于肾缺血，反射性引起肾素分泌增加，激活了a2球蛋白转变成血管紧张素1(十肽)，又在转换酶的作用下转变成了血管紧张素2(八肽)。血管紧张素2具有很强的收缩血管的作用。这样就加重了心脏的后负荷，使CHF不能逆转。血管紧张素2不但可以加重心脏的后负荷，它又通过激活产生醛固酮，使钠水潴留加重前负荷。应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗CHF，收到了很好的效果。长效血管扩张剂，作用较持久，长期用药患者耐受良好且无明显副作用。近些年有广泛应用钙离子拮抗剂治疗CHF。该类药物对心肌的抑制作用较弱，并有强烈的扩张冠状血管的作用，利于改善心肌的供血;另外对周围小动脉血管也有扩张作用，从而减轻心脏的后负荷。另外，a受体阻滞剂亦广泛用于治疗CHF。

其它正性肌力药物的应用:近些年除了应用洋地黄类药物治疗CHF以外，还对其它非洋地黄类正性肌力药物的强心作用进行了深入研究。B受体兴奋剂如多巴胺、多巴酚丁胺可通过激活CAMP，并激活蛋白激酶的作用，使ATP合成增多，从而加强心肌收缩力。但多巴胺常引起心率增速、增强心肌耗氧量，这样对衰竭的心脏不利。多巴胺用量偏大常可使心律失常加重，而多巴酚丁胺在这方面优于多巴胺。多巴酚丁胺系B肾上腺素能兴奋剂，正性肌力作用较强，致心律失常副作用较少。另外有人研究，人体胰岛a细胞分泌的胰高血糖素也具有很强的正性肌力作用。综上所述，抗CHF治疗不外乎增强心肌收缩力，降低心脏前后符合三个方面。对某些难治性CHF联合应用多种疗法可收到显著效果。但在临床中，这些疗法还应当和治疗原发病结合起来，积极纠正促成CHF的诸多因素，如离子紊乱、酸碱平衡失调、感染、心肌耗氧量增多、机体能量耗竭等。配合使用激化液，增强心肌糖原储备，改善心肌膜电位的不稳定性，收到了较好的效果。相信在不远的将来，抗CHF治疗将会有更大的进展。