当归芍药散临床运用体悟

杜庆寿

江苏省扬中市八桥中心卫生院 212219

当归芍药散出自张仲景《金匮要略》"妇人妊娠病脉证篇"，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云:"妇女怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之"［1］;《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云:"女人腹中诸疾痛，当归芍药散主之"，细读仲景原文，两条均以妇人腹痛为主证，当归芍药散由当归、芍药、茯苓、泽泻、川芎、白术组成，其中当归、芍药、川芎为血分药，有和血舒肝的功用，茯苓、泽泻、白术为气分药，有健脾除湿的功能。全方共奏养血活血，健脾利水的功效。笔者运用此方与时方或经方相合，临床颇有心得，今择验案三则如下，以飨同道。

当归芍药散合四妙散治盆腔炎案:患者，女，32岁，教师。2012年4月22日初诊。3天前患者突发左下腹疼痛，发热恶寒，最高体温38.3℃，乏力感，伴小腹下坠，大便时痛甚，腰隐痛，黄带较多，气味较重，纳食差，查血常规:WBC10.4×109/L，N 85%，腹部彩超示:盆腔积液35mm×28mm，诊断为盆腔炎，盆腔积液，西医予抗炎治疗3天未见明显改善，随来我处就诊，刻下:左下腹部疼痛明显，伴小腹下坠，腰隐痛，黄带多，气味较重，纳食差，低热(37.8℃)，恶寒不显，大便时溏，小便稍黄，夜寐差，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为气血不和，湿热下注，拟用和血行气，健脾利水、清热利湿之法，疏方当归芍药散合四妙散加味:当归10g，白芍15g，茯苓20g，苍白术各10g，泽兰泻各10g，川芎10g，香附10g，生薏苡仁 15g，怀牛膝 15g，车前子 10g，黄柏 6g。嘱服7剂。

二诊，4月29日。服前方7剂后，腹痛明显缓解，黄带减少，气味减未除，大便溏，脉舌同前。药已对症，仍拟前方出入，上方加延胡索10g，仙鹤草30g，嘱服10剂。日1剂。

三诊:5月11日。诉服上方5剂后，腹痛消失，大便转实，患者喜出望外，出去剧烈运动，当晚腹痛又作，腰部隐痛不适，伴小腹下坠，服用10剂后，小腹疼痛缓解，唯腰痛未除，今加续断10g，桑寄生15g，狗脊10g，14剂，水煎服。后随诊诉下腹部疼痛未作，诸证皆除，3个月后随访，病未复发。

按:本例患者为育龄期女性，平素气血不畅，酿成气血水瘀滞瘀积，以腹痛为主要主诉，结合其舌脉及辅助检查，辨证以气血不和，湿热下注为主要病机，故拟调和气血，健脾清热利湿为大法，方选当归芍药散合四妙散加减，《金匮要略》云:"妇人诸腹痛，当归芍药散主之"，方用当归芍药散调和气血，健脾利水，方用四妙散清热利湿，用泽兰、车前子增强利水渗湿之效，用香附加强行气和血之功，二诊见腹痛缓解，黄带减少，气味稍减轻，药证合拍，续服以巩固疗效，加延胡索增强止痛之效，加仙鹤草增强止泻之能，三诊症状又见好转，患者由于剧烈运动后又出现腹痛、腰痛、小腹下坠感等症状，考虑湿热未清，余邪作祟，仍以调和气血、健脾清热利湿之法，加续断、桑寄生、狗脊增强益肾之功，续服而收功，本例用当归芍药散为基本方，随证加行气活血药，加利湿药，加滋养肝肾药，受到满意效果，但必须指出，由于本病易治易效，易反易复，故临床痊愈之后，必须巩固治疗，方可痊愈。

当归芍药散合桂枝茯苓丸治痛经案:患者，女，18岁，学生。2012年6月17日初诊。因下腹部周期性疼痛来诊，患者诉下腹部疼痛，呈阵发性疼痛，伴小腹下坠感，与经期有一定关系，每次月经来潮时即出现下腹部疼痛，平素月经周期延长，色暗红，稍有血凝块，纳食正常，舌红苔薄，脉弦紧，辨证为气血失和，气滞血瘀，拟养血和血，活血化瘀之法，投以当归芍药散合桂枝茯苓丸加减:当归 10g，赤芍 10g，白芍 25g，川芎 10g，茯苓 20g，白术 10g，泽泻10g，甘草6g，桂枝10g丹皮10g桃仁10g，益母草10g，延胡索10g。嘱服7剂。

二诊，6月26日。服前方7剂后，腹痛较前缓解，仍未除，近期考试压力较大，夜寐不安，仍拟前法，加香附10g、郁金10g、合欢皮10g疏肝解郁安眠，嘱服10剂。日1剂。

三诊:7月10日。诉6月29来月经，经期第1天腹痛较甚，下血凝块少许，后经期间腹痛明显缓解，夜寐安和，方药对证，仍拟前方加减，改白芍为30g，加百合30g。10剂，嘱患者腹部保暖、忌食生冷瓜果，告知以后经前1周来诊1次。

按:本例患者年轻女性，以腹痛为主要主诉，且与经期有一定关系，诊断为痛经可也，此女子平素易生气恼怒，肝气不疏，气血失和，久之血瘀，故辨证为气血失和，气滞血瘀，故拟调和气血，活血化瘀为大法，方选当归芍药散合桂枝茯苓丸加减，方用当归芍药散调和气血，健脾利水，方用桂枝茯苓丸活血化瘀，二方紧扣病机，药用白芍敛养肝血，合炙甘草为芍药甘草汤增强缓急止痛之效，当归助芍药补养肝血，川芎行血中滞气，三药共以调肝，使肝气疏，药用白术、茯苓健脾以除湿，药用桂枝配芍药通调血脉，药用丹皮、桃仁活血化瘀，辅以益母草以调经、延胡索以止痛。二诊见腹痛较前缓解，出现夜寐不安，追问病史为压力大所致，故仍拟前法，加解郁合欢汤以疏肝解郁安神，服用10剂后，症状好转，下血凝块少许，血瘀病理因素已除，故腹痛明显好转，三诊患者腹痛又减，倍芍药量增加缓急止痛之效，辅以百合以增养心安神之功，并告知患者腹部保暖、忌食生冷瓜果，效果显著。

当归芍药散合小柴胡汤治胃下垂案:患者，女，35岁。2012年4月20日初诊，因胃脘痞胀间作3年余就诊，诉胃脘痞胀常作，食后尤甚，纳差，得嗳则舒，近1个月来症状尤著，自觉胸咽不适感，两胁胀满，晨起有恶心感，自觉心烦，不能控制，查上消化道钡餐X线检查示胃下垂，胃小弯在髂嵴连线下5cm，后服中、西药多种，效果不佳，后自服补中益气丸，胃脘痞胀较前加重，观其舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦，辨证为肝失疏泄，脾失升清，发为胃下，故拟疏肝调脾之法，拟当归芍药散合小柴胡汤加减。处方:当归 10g，白芍 15g，川芎 10g，茯苓 15g，白术 10g，泽泻 10g，柴胡10g，黄芩 10g，苏梗 10g，姜半夏 10g，陈皮 10g，香橼皮 10g，党参10g，大枣 12g，炙升麻 6g，14 剂，水煎服。

二诊:5月8日，服药14剂后，痞胀明显缓解，恶心感消失，症状缓解后心情好转，仍有两胁时胀满感，胃纳较前好转，饭后仍有胀感，原方加炒谷麦芽30g，焦山楂曲各15g，炒山药15g，14剂，水煎服。

按:本例患者胃下垂诊断明确，纵观历代医家医案，大多认为胃下垂系"中气下陷"所致，宗《内经》"下者举之"之训，常以"补中益气"、"升阳举陷"法治之［2］。本例患者使用补中益气后反不效而加重者，仔细辨证后，实属肝脾不调，因为肝的疏泄功能是脾胃疏通畅达、脾升胃降的一个重要条件。肝疏，可使气的运行通而不滞;肝泄，可使气散而不郁，故脾气上升，肝气条畅，则五脏安位，若脾胃(中气)虚弱，肝木易犯，再加情志抑郁，易致气滞，均致脾不升清，肝失条达，气机下陷，五脏不安其位，而发胃下垂。本案运用当归芍药散治疗，实受益于伍炳彩教授，其善于用当归芍药散治疗子宫下垂、小腹下坠、肾下垂等疾病，当归芍药散可疏肝调脾，二脏兼治，故吾活用于胃下垂，而《伤寒论》第96条文:"伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之"，根据其典型表现，两胁胀满(胸胁苦满)、心烦、晨起恶心感(心烦喜呕)、纳差(嘿嘿不欲饮食)等，据"有是证，用是药"而合小柴胡汤加减，二诊患者胃痞症状明显好转，说明药证合拍，饭后仍有胀感，为脾虚不运之象，加炒山药、炒谷麦芽、焦楂曲加强健脾消食之功。本例患者效果明显，后随访症状未复发，患者未复查上消化道钡餐，究竟本方是否能使胃下垂恢复还是缓解症状，值得进一步研究。

1 范永升.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2005:393.

2 刘兴五.胃下垂之治不必率由升举［J］.中医杂志，1995(10):631－632.