浅谈普外科围手术期抗菌药的应用

杨艾堂

湖北中医药高等专科学校湖北荆州434020

普外科手术可能会涉及到脏器等一些重要器官，例如头部手术、内脏手术等，手术中会牵连到患者的重要器官，如果在临床手术时出现感染的情况会对患者的身体造成巨大影响，严重威胁患者的身体健康［1］。在普外科患者围手术期使用抗菌药物主要作用是控制手术时间与范围，避免患者在手术过程中出现感染的可能［2］。抗菌药物的合理使用也是目前临床非常关注的一个问题，在普外科围手术期中预防性使用抗菌药物可以有效预防术后感染，提高治愈率，但在实际应用中，抗生素使用得当可以起到正面作用，反之则会引起药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题。

围手术期抗菌药物使用的种类:对于围手术期来讲，抗菌药物的选择基本一致，多为常见的青霉素类、第2、3代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类和硝基眯唑类。此时期使用多采用联合应用方式，二联多采用硝基咪唑类加青霉素或头孢菌素类或喹诺酮类，少部分采用氨基糖苷类加青霉素类或头孢菌素类或喹诺酮类;三联多采用硝基咪唑类加氨基糖苷类加青霉素类或头孢菌素类或喹诺酮类。具体药物如美洛西林、阿洛西林、阿莫西林、克拉维酸、头孢呋辛、甲硝唑、替硝唑、妥布霉索等。

围手术期用药指征:《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，外科手术预防性应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染;其基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性应用抗菌药物。清洁手术通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药。

Ⅰ类切口手术不主张使用抗菌药物，但是下列情况除外:①应用人工血管;②远处有感染灶;③有易患感染的伴随疾病，接受激素治疗或全身情况差者(ASA评分3－4级);④估计分离组织广泛，手术时间长，局部组织血供不良;⑤脾切除。

Ⅱ类切口手术中的胃癌手术，大肠或末端回肠手术，小肠手术有肠血供不良或胆道手术有用药指征者可以使用抗菌药物。一般认为Ⅱ、Ⅳ类切口手术属治疗性使用抗菌药物，但考虑到抗菌药物的预防性使用可有效预防切口感染或感染的远处播散，故也将其列入预防性使用抗菌药物的范畴。

围手术期抗菌药使用的不合理性，主要体现在以下几点

抗菌药物使用起点过高:理想的围手术期预防性使用抗菌药物应当选择具有高效杀菌能力、相对广谱、能覆盖大多数手术部位感染的病原菌、不良反应少以及价格适当等，头孢菌素应列为首选。

联合用药比率过高:据调查，在围手术期预防性用药中，联合用药占84%，Ⅱ类切口大多为三联、四联用药，而且用药时间都较长。手术后期预防性用药时间，一般情况下为1－3d，抗菌药物的合理联用，可获协同或相加作用，并能避免耐药菌株产生，但若盲目联用，则适得其反。对Ⅰ类切口患者，单一药物就可预防感染，无需两联、三联用药。

预防性抗菌药物的使用指征过宽:围手术期预防性抗菌药物的使用，可以减少手术后感染的发生，但是并非所有手术均有预防性应用抗菌药物的适应证，如Ⅰ类切口手术患者在有用药指证时可以预防性地使用抗菌药物，但部分普外科医生并没有注意到抗菌药物并不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，而将其视为预防术后感染的有效方法而盲目使用抗生素，导致不良反应的发生。

使用时机把握不准:目前普遍认为，预防性使用抗菌药物应在手术野或切口组织受到污染前或污染时的短时间内使用，当细菌侵入组织时，组织中的抗菌药物已达到有效抗菌浓度，手术结束，患者回到病房后才开始给予抗菌药物将不能有效抑制或杀灭已侵入组织的细菌，手术时间较长，超过使用抗菌药物的半衰期，术中应追加同一剂量的抗菌药物。

术后预防性使用抗菌药物的时间过长:一般认为术后5天未感染的切口，再继续使用抗菌药物已属无效，而我们较保守地要求围手术期抗菌药物的使用时间为术前1天至术后3天。

药物的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。普外科预防性抗菌药使用中以头孢拉定和甲硝唑为多见，采用头孢菌素或氨基糖苷类加甲硝唑的二联用药，使用基本上合理，但也存在着一些问题，如手术诱导期预防性使用抗菌药物一般都选用头孢拉定，而对坏疽，穿孔阑尾炎手术以及远端小肠、结肠、直肠手术来说，还存在着厌氧菌感染的可能，正确的做法是采用甲硝唑和头孢拉定联合应用的方法［3］。

抗菌药物使用时间为l－21天，平均用药天数7.06天。临床可根据具体情况做适当的调整。注意避免频繁换药，尤其是在无任何指征情况下使用1天即换药，且常为第二代头孢菌素与其他第二代头孢菌素、头孢呋辛之间的更换。

最后，值得注意的是抗菌药物联合应用的合理性，有资料表明，在围手术期应用抗菌药物，若要联用，二联用药即可，三联、四联用药并无必要。

综上，掌握了普外科围手术期抗菌药的使用指征及选用原则，对于预防、治疗术后感染，提高疾病治愈率具有重要意义。

1 伍晓华，李彬彬.围手术期预防性用药择机何时［J］.中国医院用药评价与分析，2005，5(5):263－266.

2 唐志华，曹国建，陈辉，等.围手术期患者应用抗感染药物的调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，14(8):917－919.

3 张莉莉，薛文.200例手术患者围手术期抗菌药物使用的调查分析［J］.中华临床医学杂志，2006，7(2):133－134.