腹腔镜技术在泌尿外科重建手术中的应用（附792例报告）

崔心刚 任吉忠 刘玉杉 高轶 姚亚成 车建平 阴雷 陈杰 陈明 王军凯 陈露干思舜 叶剑青 王志军 曲发军 闵志廉 徐丹枫

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 全军泌尿外科中心200003 上海

随着泌尿外科腹腔镜技术的开展日益广泛，外科手术已经从单纯破坏性手术向较为复杂的重建手术拓展。2003年10月～2012年12月，笔者采用腹腔镜方式，行泌尿外科重建手术792例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

792例患者，男564例，女228例，年龄23～75岁，平均（53.5±21.0）岁。包括：肾盂输尿管狭窄96例，肾脏肿瘤258例（肾癌193例，血管平滑肌脂肪瘤64例，肾素瘤1例），腔静脉后输尿管10例，肾盂、输尿管结石133例，重复肾16例，膀胱癌131例，膀胱良性肿瘤或输尿管末端狭窄6例，前列腺癌142例。

1.2 手术方法

全身麻醉，气管插管，取健侧卧位，或头低脚高位（膀胱手术及前列腺手术）。行肾盂输尿管成形术96例，肾脏部分切除术258例，腔静脉后输尿管成形术10例，肾盂输尿管切开取石术133例，重复肾切除16例，膀胱部分切除术6例，膀胱根治性切除术131例，前列腺癌根治术142例。

2 结果

手术一次成功率94.2%，共15例中转开放。手术时间35～480min，出血量30～2 500ml，术后住院时间3～15d。

腹腔镜前列腺癌根治术6例中转开放。术后1周拔除尿管。由于术中损伤阴茎背深静脉出现大出血1例（＞2 000ml）。需要输血6例；标本切缘阳性11例，予以内分泌治疗，复查PSA 稳定在0.2 μg／L；15例术后出现尿瘘，经过留置引流好转。3例损伤直肠，腔镜下缝合破口，1例行结肠造口术，术后禁食时间延长，痊愈出院。

全膀胱切除术＋bricker术100例，原位回肠新膀胱术31例。中转开放9例，腹腔镜下平均操作时间为210（120～320）min，29例需输血治疗；7例患者出现肠梗阻，经过禁食、肠外营养、中药灌肠鼻饲，术后1月余逐渐好转；2例出现输尿管瘘，术后3个月持续引流不改善，遂予患侧肾脏B超引导下造瘘，在DSA 下顺行放置双J管，1 周后，瘘口闭合。2例原位新膀胱者出现尿瘘；1例女性原位新膀胱术患者，术后1个月出现新膀胱阴道瘘，手术探查见瘘口位于新膀胱后壁与阴道前壁处，直径约0.5cm，行经新膀胱腔修补术后痊愈。男性患者在拔除导尿管后均出现轻微压力性尿失禁，嘱患者加强盆底肌锻炼，3个月后均能恢复控尿。

肾脏部分切除患者，9例中转开放，1例系血管平滑肌脂肪瘤，位于肾脏下级，瘤体7cm，术中出血约1 500ml；8例因肿瘤位于肾脏腹侧，且肾脏动脉多支，仅夹闭1支，阻断血管后出血较多，视野不清楚。术后1例Trocar口种植转移，经过氩氦刀冷冻治疗暂时稳定，后再次复发无法切除；1例术后半年肾门淋巴结转移，CT 明确肾门处3cm 团块，考虑淋巴结转移，开放手术切除，1年后再次复发再次予以切除，随访13个月未见复发；1例因术后病理报告切缘阳性，开放手术行根治性切除，随访未见复发转移，1例术后病理报：微血管有癌栓存在，征求患者意见，开放行根治性切除，随访未见复发转移。肾素瘤患者，肿瘤约2cm，切除后，血压即恢复正常，随访6个月，血压稳定。

1例女性重复肾脏切除患者，术后出现长时间漏尿，3个月后经过B超引导下穿刺囊腔射频治疗（HIFU）得以痊愈。肾盂成型术组随访3～10个月，B超和或IVU 提示UPJ吻合口无狭窄，肾积水明显缓解。肾盂输尿管切开取石术后1个月拔除双J管，7例输尿管结石上移至肾脏，4例予以导尿管冲洗将结石冲出，3例中转开放取石。

3 讨论

目前几乎所有的泌尿外科手术包括破坏性的和重建性的手术几乎都可以采用腹腔镜方式完成［1］。近年来，我科也陆续开展了多种重建手术，积累了一定的经验。我科腹腔镜的手术成功率97.05%［2］，其中重建手术成功率94.2%，说明虽然重建手术开展的晚，但是因其难度较大，仍然有一定的中转开放比例。

关于腹腔镜前列腺癌根治术，我科从2004年开始开展，前期10例采用经腹途径，其余都采用腹膜外途径，经腹膜外途径的优点是：对腹腔干扰少，如果有漏尿，也不会流到腹腔。关于并发症的发生率与手术的复杂性直接相关。Guillonneau 等［3］报道567例LRP手术，总的并发症发生率为17.1%，其中转开放性手术7例（1.2%），平均出血290（50～1 500）ml。术中大出血是LRP 最常见的并发症，也是中转开放手术的最主要的原因之一。本组1例术中因分离前列腺尖部时不慎误伤阴茎背深静脉，导致出血，术中输血1 600ml，遂中转开放。最初8例手术时间平均325min，随着缝合技巧的提高，目前平均手术时间约120 min，最快可以达到60min。关于术后复发的问题，Karim 总结了10年1 564例腹腔镜前列腺癌根治术的经验，对局限性前列腺癌，术后5年及8年的复发率约为78%和71%［4］，我科开展时间较短，未统计详细数据。

腹腔镜下根治性全膀胱切除是重建手术中难度最大的一个，尤其是原位回肠膀胱术。手术方法很多，我们采用的是回肠代膀胱，行腹腔镜微创新膀胱技术（MILaN）［5］，即Gaboardi推荐的在腹腔镜下淋巴结清扫、全膀胱前列腺切除后，将其从扩大的观察镜切口取出，并拉出所需肠管，做储尿囊，将储尿囊回置腹腔，腔镜下与尿道吻合。相对于Bricker术，原位回肠膀胱术并发症较多，因为尿流改道过程更加复杂。我们的体会是：①原位新膀胱术要求患者的肠系膜较长，如果吻合时张力较大，很容易术后漏尿，所以在术中选定好肠管后，腔镜下拉至尿道断端，观察张力情况；在切除前列腺时，需要将尿道更多的保留剥出［6］；将新膀胱和尿道吻合时，可以将体位从仰卧位改为中凹位，以减少张力。②将两侧输尿管内单J管从腹壁引出，减少尿液对吻合口的刺激，加速吻合口愈合。③将储尿囊放置在下，回肠放置在上，减少内疝发生率。对于术后输尿管瘘，或者输尿管吻合口狭窄，既往处理困难，术中我们多采用插入式吻合输尿管和新膀胱，减少狭窄发生率，本组1例术后出现输尿管瘘，持续引流3个月仍不改善，遂在DSA 下置入导丝，多次尝试，进入膀胱，顺行放置双J管，瘘口很快愈合，因此，DSA 下顺行放置双J管或许是处理输尿管瘘或吻合口狭窄的较好办法。

对于肾脏部分切除术，我们认为主要难点包括：①腹腔镜下视野局限，完整且不切除过多正常肾脏组织有一定困难；②术中需要阻断肾脏血供，但必须时间控制在30 min以内；③术中创面止血困难，需要具有一定的缝合技术；④较大的肿瘤，比如血管平滑肌脂肪瘤伴有感染的病例，因肿瘤和肾周脂肪粘连严重，切除后创面较大，更需要高超的手术技巧。Yasuhito认为，阻断血管时间超过25 min，患肾功能术后1 周及6月下降至61.8%和70.9%，小于25 min，患肾功能分别为87.4%及94.4%，证明血管阻断时间对于术后肾功能恢复情况十分重要［7］。我科早期开展的几例由于缝合技巧不熟练，耗时较长，虽然术后复查肾功能仍在正常范围，但对肾脏功能难免有一定影响［8］。后期随着缝合打结技术日益熟练，时间逐渐缩短，最快缺血时间仅8min，对肾脏功能影响轻微。随着免打结线的应用，缝合打结时间较以前大为降低。

我科采用后腹腔镜下离断式缝合法行肾盂成形术及腔静脉后输尿管成形术，术后随访3～10个月，B超和或IVU 提示吻合口无狭窄，肾积水明显缓解。Moon对170例PUJO 行后腹腔镜手术，手术时间约为140min，并发症7.1%。平均随访12个月，手术成功率96.2%，认为腹腔镜治疗PUJO可望成为“金标准”。对于重复肾切除术，需要将供应上半肾的血管结扎切断，将输尿管尽量向下游离切断［9］。本组1例患者术后出现长时间漏尿，原因就是上半肾切除时，残留的肾组织偏多，因此术后漏尿时间长达3个月之多，后在B超引导下将细针穿刺至囊腔，射频将残存肾脏黏膜烧灼，漏尿得以消失。对于肾盂输尿管切开取石术，如果需要同时进行PUJ整形，首选腹腔镜，如果结石位置偏高，可以首选考虑经皮肾镜碎石术，可以避免结石上移至肾脏，难以取出。

总之，腹腔镜下的重建手术由于其难度较高，需要较长时间的训练，在熟练掌握分离、缝合技巧的基础上才能开展。但是因其创伤小、安全、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点，有望被更多的泌尿外科医师所采用。

［1］Ramalingam M，Senthil K，Murugesan A，et al.Laparoscopy assisted＇u＇configuration bilateral ileal ureter in pelvic lipomatosis with bilateral ureteric obstruction.Urol J，2013，10（3）：1007－1010.

［2］徐丹枫，崔心刚，任吉忠，等.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用.上海医学，2010，33（3）：234－238.

［3］Guillonneau B，Rozet F，Cathelineau X，et al.Perioperative comp lications of laparoscop ic radical p rostatectomy：the Montsouris 32year experience.J Urol，2002，167：51－56.

［4］Touijer K，Secin FP，Cronin AM，et al.Oncologic outcome after laparoscopic radical prostatectomy：10 years of experience.Eur Urol，2009，55（5）：1014－1019.

［5］Gaboardi F，Simonato A，Galli S，et al.Minimally invasive laparoscopic neobladder.J Urol，2002，168（3）：1080－1083.

［6］Desai MM，Berger AK，Brandina RR，et al.Robotic and laparoscopic high extended pelvic lymph node dissection during radical cystectomy：technique and outcomes.Eur Urol，2012，61（2）：350－355

［7］Funahashi Y，Hattori R，Yamamoto T，et al.Ischemic renal damage after nephron－sparing surgery in patients with normal contralateral kidney.Eur Urol，2009，55（1）：209－216.

［8］崔心刚，徐丹枫，陈明，等.腹腔镜下肾脏部分切除术（附58例报告）.中国肿瘤临床杂志.2010，37（7）：399－401.

［9］Mason MD，Peters CA，Schenkman NS.Robot－assisted upper pole nephrectomy in adult patients with duplicated renal collecting systems.J Endourol，2012，26（7）：838－842.