经尿道2μm 激光治疗外伤性尿道狭窄与闭锁的应用研究

任耀强 刘红耀 刘晋峰 丁业飞

1山西医科大学研究生院030000太原

2山西医学科学院 山西大医院泌尿外科

骨盆骨折尿道损伤部位为膜部，治疗以耻骨上膀胱造瘘术及I期膀胱尿道会师术，以引流尿液并恢复尿道的连续性。但术后容易出现尿道狭窄甚至闭锁，开放手术治疗困难。2μm 激光以其良好的止血效果和精准的切割优势在尿道狭窄的治疗中大大改善患者术后生活质量，减低了术后复发率。山西大医院2011年10月～2013年3月收治外伤性后尿道断裂行耻骨上膀胱造瘘术和尿道会师术后再次尿道狭窄与闭锁患者50例，行2μm 激光治疗术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者50例，年龄24～58岁，平均39岁。病程3个月～8年。后尿道狭窄47例，后尿道闭锁3例，狭窄或闭锁长度：1～2cm 47例，＞2cm 3例。50例均曾行耻骨上膀胱造瘘术和尿道会师术。术后尿道狭窄或闭锁。本组病例均行尿道膀胱镜或尿道造影确诊，术前患者最大尿流率（MFR）为（2.7±0.8）ml／s，国际前列腺症状评分（IPSS）为（28.7±5.1）分，术前平均生活质量评分（QOL）为（5.7±0.5）分。

1.2 手术方法

采用F21.52μm 激光镜、纤维膀胱镜、F16～F18尿道探子。本组患者皆完善术前相关辅助检查，泌尿系感染者，行尿培养＋药敏，给予抗感染治疗，尿常规正常后，先经膀胱造瘘口进行尿道内口与狭窄部观察，确认无假道形成后，择期采用静脉或连续硬膜外麻醉，取截石位，复强黏膜消毒液尿道膀胱灌注后行2μm 激光直视下尿道内切开术。尿道狭窄者：于直视下经尿道置入F21.52μm 激光镜，至狭窄处直视下插入输尿管导管或导丝，在导丝引导下用2μm 激光切开狭窄处，瘢痕明显者采用2μm 激光切除瘢痕。尿道闭锁者：由膀胱造瘘口直视下插入纤维膀胱镜，确定膀胱颈部至闭锁处后换用尿道探子，再直视下由尿道外口置入2μm 激光镜，摆动尿道探子，观察尿道闭锁处黏膜，确定切开方向，2 μm 激光切通尿道后，可见尿道探子，确认为正常尿道后在探子引导下置入导管或导丝，后处理同尿道狭窄者。2μm 激光在11 点～1 点钟方向线形切开。瘢痕明显者采用2μm 激光切除瘢痕。术后留置F18～F20号硅胶气囊尿管2～4周。为防止留置尿管困难，2μm 激光切除完毕后留置导丝，导丝引导下留置尿管。

1.3 统计学方法

所有患者术前及术后拔除尿管及出院3个月复查，均行MFR、IPSS评分及QOL 测定，用SPSS 17.0统计软件包处理，将术前测定的各项指标分别与术后拔除尿管后及术后3个月复查的各项测定指标行配对t检验，评价2μm 激光对外伤性尿道狭窄及闭锁的治疗效果。

2 结果

50例患者术后留置尿管2～4周后拔除尿管1周内排尿通畅，拔除尿管后平均尿流率（15.7±2.1）ml／s，3个月后复查为（16.1±2.1）ml／s，较术前平均MFR（2.7±0.8）ml／s均有明显改善，两组间均差异有统计学意义（P＜0.01）；IPSS评分从术前的（28.7±5.1）分改善为术后拔除尿管时的（10.2±5.4）分，术后3个月时的（8.8±5.4），两组间比较患者IPSS评分明显减低，差异有统计学意义（P＜0.01）；QOL 术前为（5.7±0.5）分，改善为拔除尿管后（2.1±1.7）分，术后3个月时的（1.8±1.7）分，两两比较QOL评分明显降低，差异有统计学意义P＜0.01。本组47例患者拔除尿管后尿道狭窄没有复发，3例患者复发尿道狭窄，其中1例术后拔除尿管1周出现尿失禁，拨除尿管后定期扩尿道，必要时膀胱镜下扩尿道治疗，配合排尿锻炼后全部改善。

3 讨论

外伤致骨盆骨折尿道损伤部位为膜部，多数学者主张行耻骨上膀胱造瘘术和尿道会师术，以引流尿液并恢复尿道的连续性。耻骨上膀胱造瘘术＋Ⅰ期尿道会师术虽可引流尿液并恢复尿道的连续性，但骨盆骨折将不可避免地造成一些血管、神经、肌肉结构的损伤，加上出血和尿液外渗术后容易出现尿道狭窄甚至闭锁、勃起功能障碍及尿失禁等并发症，对于出现尿道狭窄甚至闭锁者，开放性手术虽然疗效肯定，但创伤大，并发症多，易引起感染、尿瘘、再狭窄及勃起功能障碍等并发症，因而限制了它的临床应用。随着微创技术的发展，微创腔镜手术以其切割精确及较少并发症等优势已成为尿道狭窄治疗优先选用的方法［1］，微创技术治疗尿道狭窄手段主要包括冷刀切开术、电切术及激光切开术。冷刀内切开术以其操作简单，可重复等优势于1972年被首次报道，但其弊端为术中出血量大以及高达50%的复发率，因此一般不作为单独治疗手段用于临床［2，3］，电切及汽化电切能充分切除瘢痕组织，但切割精确度不够高，易损伤尿道及正常组织，并且因其热损伤可引起正常组织的凝固坏死及纤维化，增加复发率［4］。激光近年来作为新兴技术用于尿道狭窄的治疗，其切割精确度高、术中出血量极少等优势被广大外科医生所认识。根据其波长及发射原理，激光可以细分为：钕∶钇铝石榴石激光（Nd∶YAG）、钬∶钇铝石榴石激光（Ho∶YAG）（钬激光）、铥∶钇铝石榴石激光，理论上，当激光波长为1 940nm 时，激光水吸收较好且对组织的热损伤较小，且连续性发声激光更有利于防止撕裂尿道狭窄创面及促进尿道黏膜的愈合［5］，综合以上两点，铥激光即2μm 激光作为连续激光，波长为2 013nm，热损伤仅为0.18mm，最先进的铥激光，波长为1 920nm，热损伤深度仅为0.1mm，并且在手术过程中出血极少，非常适合用于尿道狭窄的治疗［6］。

本组研究中，德国的Revolix 2μm 激光，波长为2 013nm，可以精确完整的切除瘢痕组织，热损伤深度为0.18mm［6］，很大程度上确保了医疗安全和疗效。术中充分切开狭窄环，彻底切除瘢痕组织，是减少术后狭窄复发的关键。我们在斑马导丝的引导下，直视下分辨正确的尿道黏膜，避免医源性假道形成，尽量完整切除尿道瘢痕，避免了尿道瓣膜的形成，本组50例患者中出现3例术后再次狭窄，3例均为尿道闭锁患者，且狭窄闭锁段均＞2 cm，行膀胱镜复查发现为术后瘢痕增生造成尿道再次狭窄，定期扩尿道，必要时膀胱镜下扩尿道治疗，配合排尿锻炼后全部改善。在切开尿道瘢痕时，遵循Guillemin所倡导的原则，前尿道狭窄激光切开5～7点钟方向，避免切穿尿道海绵体引起出血，而后尿道狭窄切开11～1点钟方向，避免损伤直肠；因狭窄处瘢痕常呈白色而坚硬，切之不易出血，应反复切割。切除时根据瘢痕情况掌握适当深度，以出血为瘢痕彻底切除标志，另外严格避免损伤尿道括约肌而导致术后尿失禁的发生也是十分重要的。

尿道狭窄术后尿管的留置避免了尿潴留的发生，并且促进了尿道黏膜的愈合与形成，然而尿管留置也增加了感染的风险，部分患者会因尿管留置时间过长导致其他部位感染，甚至危及生命，有学者在临床研究中总结出尿道狭窄术后不同时间尿管留置的作用：0～2周，尿管的留置可以起到扩张尿道，减轻尿道水肿引起的相关症状；2～4周，留置尿管有助于尿管黏膜的愈合，促进尿道上皮的形成，而当尿管留置时间大于4周时，会很大程度的影响局部血液循环及废物的排泄，导致感染和狭窄复发，因此尿道狭窄2μm 激光切除术后，建议尿管留置时间为2～4周。个体之间需要根据尿道造影的评价及术中狭窄程度及感染风险的综合评价作出选择［7］。

2μm 激光与其他腔内技术比较，优势在于具有精细的组织切割功能，可获得组织标本和病理结果，汽化效果并不影响组织病理检查质量，并且由于对组织热损伤较小，烧痂层薄，不会导致严重的组织坏死、纤维形成的刺激症状等不良反应，恢复较快，另外2μm 激光切除尿道狭窄可多点放射状切开，把狭窄环完全切开并将瘢痕作环形完整切除；对于闭锁段尿道，2μm 激光可在金属尿探引导下，于闭锁处先切开一小孔，插入导丝引导，再进一步处理狭窄。必要时可以将纤维软膀胱镜经耻骨上膀胱造瘘管观察，确保输尿管导管或导丝进入膀胱，后导丝或导管引导下行切割，避免了假道形成，这些优势是电刀、冷刀等无可比拟的，应用前景令人鼓舞［8］。

总之，RevoLix 2μm 激光手术系统治疗尿道狭窄尤其是尿道闭锁（闭锁长度＜2.0cm）是有效和安全的，术中术后并发症少，术后患者排尿症状及生活质量得到了明显改善，是比较优秀的一种治疗尿道狭窄的腔内技术。

［1］Bach T，Herrmann TR，Ganzer R，et al.RevoLix vaporesection of the prostate：initial results of 54patients with a 1－year follow－up.World J Urol，2007，25（3）：257－262.

［2］Spimak JP，Smith EM，Elder JS.Posterior urethral obliteration treated by endoscopic reconstruction internal urethrotomy and temporary self－dilation.J Urol，1993，149（4）：766－768.

［3］Roehrborn CG，McConnell JD.Analysis of factors contributing to success or 1－stage urethroplasty for urethral stricture disease.J Urol，1994，151（4）：869－874.

［4］Dodra PN，Aron M，Rajeev TP.Core through urethrotomy with neodymium：YAG laser for posttraumatic obliterative strictures of bulbomembranous urethra.Urology，1999，161（1）：81－84.

［5］Eckert J，Deplazes P.Biological epidemiological and clinical aspects of echinococcosis，a zoonosis of increasing con－cern.Clin Microbiol Rev，2004，17（1）：107－135.

［6］Guo FF，Lu H，Wang GJ，et al.Transurethral 2－μm laser in the treatment of urethral stricture.World J Urol，2010，28（2）：173－175.

［7］Guo FF，Lu H，Wang GJ，et al.Efficacy of transurethral 2 micron laser urethrotomy in the treatment of urethral stricture and atresia.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2008，88（18）：1270－1272.

［8］杨鹏，刘振湘，张冲，等.RevoLix 2微米激光在尿道狭窄治疗中的应用（附20例报告）.中华内镜杂志，2011，17（11）：1216－1217.