微创手术在多中心性肾细胞癌的应用（附31例报告）

巩会杰 李世超 黄庆波 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

近年来保留肾单位手术已广泛应用于对侧肾功能正常、一侧局限的偶发肾肿瘤患者，并且取得了良好的治疗效果，然而对于散发、单侧、多中心的肾癌的治疗尚无明确标准，以根治性肾切除术最为普遍。本研究分析中国人民解放军总医院泌尿外科2009年1月～2013年5月对31例多中心性肾癌的手术治疗效果及其可行性资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组为中国人民解放军总医院泌尿外科2009年1月～2013年5月收治31例多中心性肾细胞癌病例，男22例，女9例，年龄27～74岁，平均28岁。左侧16例，右侧15例。术前均无明显临床体征，均为体检或其他疾病查体发现，术前骨扫描均未发现转移。

1.2 手术方法

对26例行腹腔镜或后腹腔镜下肾癌根治性切除术，4例行后腹腔镜下肾部分切除术，1例行后腹腔镜下射频消融术。经腹腔路径：采取全身麻醉，患者取健侧卧位于脐旁2cm 患侧锁骨中线平脐水平、腹直肌旁肋缘下2cm、左肋缘下腋中线处穿刺置Trocar。经腹膜后路径：采取全身麻醉，患者取健侧卧位于腋后线肋缘下、腋中线髂棘上2cm、腋前线肋缘下穿刺，置入Trocar。行肾部分切除术和射频消融术需要术前截石位，膀胱镜下患侧放置双J管，然后取健侧卧位。详细手术过程及处理见参考文献［1，2］。

2 结果

31例手术均获得成功，无中转开放手术。26例根治性切除术，平均手术时间125（60～190）min，平均出血57（20～400）ml，术后住院时间平均7.15（5～11）d。4例保留肾单位手术，短时间阻断肾蒂，平均阻断时间30（15～60）min，平均手术时间160（75～210）min，平均出血65（30～100）ml，术后住院时间平均8.75（7～11）d。1例行射频消融术，手术时间60min，出血量20ml。术后30例获随访，随访时间4～55个月，平均随访28个月，1例行根治性肾切除术患者出现转移，其余均未见肿瘤复发及转移。2例行根治性肾切除术患者血肌酐轻度升高，1例行保留肾单位切除术患者血肌酐轻度升高，其余均正常。术后病理提示共计70个肿瘤组织，平均每个肾脏2.3个，直径0.3～6.0cm，26例为透明细胞癌，2例为透明／乳头混合型，2例为透明／肉瘤混合型，1例为嗜酸性腺瘤。

3 讨论

肾癌多中心灶的发生率文献报道为7.0%～25.0%［3］。本组31例多中心肾细胞癌是从我院2009年1月～2013年5月2 590例肾癌患者中筛查出来，合并未纳入队列的5例高分期病例共计36例多中心性肾癌，多中心灶的检出率约为1.2%。远低于多中心肾癌的发病率。肾细胞癌的术前诊断以影像学为主，由于多中心灶直径＜5mm 或与原发灶瘤间距过小而无法诊断，因此CT 及MRI阴性者亦不能完全除外多中心灶，术中须认真探查避免遗漏。肾细胞癌的多中心病灶是由于肿瘤的多中心发生抑或原发肿瘤的肾内转移，目前尚无定论，本组研究由于标本收集问题，未能得出相关数据［4］。

肾癌按其组织学类型大概分为5个亚型：肾透明细胞癌（89.6%）、肾乳头状细胞癌（5.8%）、肾嫌色细胞癌（3.4%）、肾集合管癌（0.2%）、未分类（1%）［5］。在散发病例中，乳头状肾癌双侧发生和多发的比率要高于其他亚型。在遗传性疾病如VHL、BHD、遗传性肾乳头细胞癌中，一般都为多中心性。文献报道单侧多发性肾癌的发病率为4.3%～25.0%，在双侧肾癌患者中可高达54%。然而大多数关于同时、单侧、多中心性肾癌的数据都基于根治性手术的标本，其中原发性肾癌周围隐匿性病灶的临床意义还有待进一步研究［6］。

多发肿瘤的一致性为肿瘤病理学特征相似的程度，即恶性潜质、病理学亚型、病理分期、核分级等。研究发现同时、双侧肾脏肿瘤的一致率最高，恶性一致率（即第一个肿瘤证实为恶性，第二个也为恶性的概率）高达84%～95%，良性肿瘤的一致率为39%～67%。散发同侧的多中心肾细胞癌一致性相对较低。显然单侧多中心肾癌的病理学一致性要较双侧肾癌难预测。文献中并没有明确的报道，基于大规模的肾癌根治术后的标本病理学检测提示单侧多中心肾癌的恶性一致率约为45%～95%，病理学一致性为37%～74%。近期Philadelphia的一项基于NSS标本（97个病例的193个病灶）的研究提示其恶习一致率为73.4%，病理学一致性为54%，核分级一致性只有42%。多中心病灶的克隆性还有待进一步研究，在一系列单侧多中心病灶的疾病研究中，有机构报道多中心病灶的单克隆比率可高达89%。对于病灶的多中心性是否增加肿瘤特异死亡率以及转移进展还存在有争议［7～9］。

目前国内对于多中心性肾细胞癌的治疗大部分以根治性切除术为主，对于遗传性、孤立肾以及对侧严重肾功能不全等高选择病例选择保留肾单位手术。本组31例行根治性切除术26例，保留肾单位手术4例，射频消融1例。行根治性手术与保留肾单位手术结果及短期随访指标均与单发肾癌相当。

1995年微创保留肾单位手术（minimally invasive nephron－sparing surgery，MINSS）第一次被描述，而其应用于多中心肾癌直至10年后才有报道。之后许多病例系列报道不断出现，包括腹腔镜、后腹腔镜、混合手助以及机器人辅助等，总体来说这些多中心肾癌的肿瘤与围手术期的结果指标与单发肾癌行MINSS的指标相当。例如多中心肾癌行MINSS热缺血时间为21～42 min，大样本调查资料显示单发肾癌行RPN和LPN的热缺血时间分别为18～26min和24～35min。但是多发和单发肾癌间直接和有意义的比较显然是不可能的，因为早期的多中心肾癌病例都是经过高度选择的由经验丰富的手术团队施行手术。也因为此虽然MINSS对于单侧多中心肾癌有待成熟，但其围手术期结果还是可以接受，在技术上也是可行的［10～13］。

对于散发、单侧、多中心的肾癌的治疗尚无明确标准，但对于一些特殊选择的病例越来越多的专家选择保留肾单位手术。我科近年来也已经逐步探索保留肾单位手术在多中心性肾癌中的应用。MINSS在多中心肾癌病例的围手术期结果与单发的病例相当，表明了其可行性。更长期的随访数据以及更大规模的MINSS应用于散发、同时、单侧、多中心性肾细胞癌的队列研究应当进行，以更好地评估MINSS在此方面的重要作用。

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