慢性便秘的诊断和分型对治疗的指导意义*

方秀才

中国医学科学院 北京协和医院消化内科(100730)

近期发表的“中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)”引起了广大临床医师的关注，在此修订版指南中，更多地引用了我国近年的研究资料以及国内专家对国外研究结果和热点问题的共识，其特别强调对慢性便秘的诊断和鉴别诊断以及对功能性便秘的分型，旨在为有效治疗慢性便秘提供更多指导的意见［1，2］。

一、排除器质性疾病引起的便秘

慢性便秘主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便困难。排便困难包括缺乏便意、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、排便不尽感等症状。引起慢性便秘的病因复杂，从便秘症状本身难以区分功能性便秘与器质性便秘，典型的伴随症状对某些器质性疾病的诊断有一定的提示作用，如黏液脓血便提示溃疡性结肠炎;当患者的临床表现不典型或医师对便秘及其伴随症状等资料收集不全面时，容易忽视引起便秘的器质性疾病，其危害主要在于延误了对器质性疾病的处理，对存在结直肠狭窄的患者积极通便治疗还可能会加重肠梗阻。因此，对慢性便秘者，应特别注意有无警报征象，包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠腺瘤息肉史和结直肠肿瘤家族史。对年龄＞40岁的初诊患者、有警报征象，应及时安排辅助检查，以排除器质性疾病。

对慢性便秘病史较长的患者，应警惕在慢性便秘基础上新发的器质性疾病。笔者曾经接诊过1例57岁女性患者，慢性便秘病程10年，近半年便秘症状加重，并出现排便前下腹疼痛，三次粪便隐血检查中两次阳性，结肠镜检查发现乙状结肠狭窄性病变，活检证实为腺癌。因此，在对慢性便秘患者的治疗随诊中，同时应定期监测警报征象。

对部分慢性便秘的患者来说，便秘可能有较为复杂的原因，其便秘症状重且对常规治疗反应差。如结肠传输的延缓和结肠冗长、肛门直肠不协调性排便和直肠前突的同时存在，甚或两种情况并存。目前尚不清楚结肠、直肠肛门功能改变与上述结构异常或形态学改变孰因孰果。从理论上讲，治疗应首先着手解决患者存在的功能问题，即改善结肠传输、纠正不协调性排便，在此基础上重新评估患者的便秘症状和结直肠的结构/形态的关系，决定是否需要手术解决结构/形态问题;在患者手术后也应选择使用适量的泻剂，保持排便通畅，防止便秘的复发。对这类患者慢性便秘的诊断应同时描述功能和结构/形态的异常，以指导从全方位拟定治疗策略。

二、从临床症状推断功能性便秘可能的病理生理机制

在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征。按照笔者对《罗马Ⅲ:功能性胃肠病》一书中有关功能性便秘和功能性排便障碍章节的理解，慢性便秘符合罗马Ⅲ--功能性便秘的诊断标准、且无警报征象，或结合相关辅助检查排除了器质性疾病，则功能性便秘的诊断成立，属于“广义的”功能性便秘;如经胃肠传输时间检查证实有结肠传输延缓，则属于“狭义的”功能性便秘，即慢传输型便秘。功能性排便障碍(即排便障碍型便秘)的确诊需要在符合罗马Ⅲ--功能性便秘诊断标准的基础上，有球囊逼出试验、排粪造影、肛门直肠测压等肛门直肠功能检查证实患者在排便时存在盆底肌肉的不协调性收缩或直肠推进力不足［3］。

在我国，胃肠传输时间测定和肛门直肠功能检查尚不普及，多项检查方法的操作和检查结果的分析标准尚需规范和统一。仅从临床治疗角度出发，上述结肠、肛门直肠功能检查并不是每位功能性便秘患者所必须的资料。如临床医师能通过详细的病史采集和体格检查，可以从患者便秘症状群的特点初步推断其可能的病理生理机制［4］，为选择治疗提供指导意见。

结肠传输延缓引起的功能性便秘主要表现为排便次数减少、粪便干硬，可有缺乏便意、排便费力，体格检查可在左下腹触及充满粪便的乙状结肠袢。功能性排便障碍患者的主要症状是排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感等;部分患者粪便成形甚至糊状便、每日排便，但上述肛门直肠症状仍然明显;对这些患者进行肛门直肠检查时，需特别注意肛门括约肌的紧张度，嘱患者用力排便以排出直肠内的手指，正常情况下此时括约肌松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调性收缩。混合型便秘患者可同时存在上述诸多便秘症状和体征。

三、结肠、肛门直肠检查对功能性便秘分型的重要性

对严重、难治性慢性便秘患者进行必要的结肠、肛门直肠检查十分必要，可进一步除外器质性疾病、了解有无结构/形态异常导致或加重便秘，同时对功能性便秘进行分型。除胃肠传输时间测定、肛门直肠测压、球囊逼出试验外，排粪造影(包括磁共振排粪造影)能同时了解肛门直肠结构/形态和功能的改变，结肠钡剂造影能显示结肠冗长等改变。在“中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)”中对上述各种检查的选择应用提出了参考性建议［1］，临床医师应充分了解这些检查对功能性便秘分型的价值，以此指导治疗方案的调整。

临床上常见的现象是:功能性便秘患者便秘症状重、对常规治疗反应差、有关结肠和肛门直肠功能检查并无明显异常。究其原因，可能有以下几种情况:①现行的结肠、肛门直肠功能检查均不是在完全的生理状态下进行的，特别是肛门直肠检查，在检查前应使用甘油灌肠剂排空直肠、肛门直肠内插管、置入球囊或注入钡糊/模拟粪便、检查时特殊体位、检查环境中私密性部位的暴露，这些因素均可能影响患者检查结果与实际排便情况的一致性;②患者检查结果确属正常，近年来有研究资料表明功能性便秘患者传输时间正常，我国多数专家也能接受“正常传输型便秘”的分型［5］;③便秘症状按照罗马Ⅲ诊断标准可以诊断功能性便秘，患者症状中更多表现为感觉性症状，如排便费力、排便不尽感等，患者对正常排便的要求高，甚至苛求治疗要达到每日1次、定时排成形便，他们对便秘的感受超过便秘症状本身，往往对便秘采取过激方式(如依赖抠便、洗肠)，这些患者的症状在很大程度上是情绪、精神心理障碍所致，在治疗中应特别注意对心理问题的处理。

四、根据分型选择治疗方案的原则

对功能性便秘患者，根据分型选择治疗方案是新指南积极推崇的原则。对未接受结肠、肛门直肠功能检查的患者，根据主要症状群推断其引起便秘的可能的病理生理机制来选择经验性治疗，已经列入新指南“慢性便秘三级诊治流程图”［1］。对慢传输型便秘患者，可选择容积性泻剂、渗透性泻剂和促动力剂，必要时合并用药;对排便障碍型便秘患者，有条件可首选生物反馈治疗;对无条件进行生物反馈治疗患者，采用排便训练结合使用容积性泻剂或渗透性泻剂(具体根据患者粪便性状选用)的方法，也可取得较好的疗效。例如，对存在不协调性排便的患者，排便训练的指导可采取肛门直肠指诊方式:左侧卧位，嘱患者在试图排出直肠内的手指时，鼓起腹部，同时肛门口放松。一般来说，通过耐心讲解和数次尝试，患者多能掌握要点，随后在家进行这种简易的生物反馈训练，这对无条件接受仪器介导的生物反馈治疗的患者，不失为一种简捷、实用的方法。

慢性便秘是一种常见病症，涉及诸多临床科室和交叉学科，详细采集病史、分析病因、排除器质性疾病对启动个体化治疗具有重要意义。对功能性便秘患者，根据便秘症状的特点推断可能的病理生理学机制、结合结肠和肛门直肠功能检查进行分型，指导并选择治疗，是提高疗效的有效途径。

1 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)［J］.中华消化杂志，2013，33(5):291-297.

2 侯晓华.慢性便秘诊治指南对临床医师的指导意义［J］.中华消化杂志，2013，33(5):289-290.

3 Wald A，Bharucha AE，Enck P，等.功能性肛门直肠病.见:Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，等主编.罗马Ⅲ:功能性胃肠病(中文翻译版)［M］.北京:科学出版社，2008:568-609.

4 Bharucha AE，Wald AM.Anorectal disorders［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(4):786-794.

5 Shahid S，Ramzan Z，Maurer AH，et al.Chronic idiopathic constipation:more than a simple colonic transit disorder［J］.J Clin Gastroenterol，2012，46(2):150-154.