我国心血管麻醉的现状和展望

孙大金

上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200001

近年来，我国心血管麻醉又有了很大的发展与提高，主要表现在以下几方面。

1 开展心血管麻醉已遍及全国各地，并有了不断提高

目前中国大陆能够开展心血管手术的医院已达600 余所，手术数量达116000例/年(2006年资料)，平均每年每个医院完成210例。中等城市的医院已能做比较复杂心脏手术的麻醉，如李芳等(荆州市中心医院)总结该院自2004年～2006年12月施行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术15例麻醉，其中心功能Ⅱ级7例，III 级5例，Ⅳ级3例。麻醉方法采用咪唑安定、芬太尼和维库溴胺。使用膜式氧合肺(西安)，体外循环时间(CPB)95～220 min，阻断时间72～180 min。心脏自动复跳6例，除颤9例，2例安装临床起搏器。术后常规呼吸机支持12～26 h。术后脑栓塞1例，经高压氧治疗，好转。又如余正文(襄樊市中心医院)(3)总结该院2003年1月～2007年12月施行重症心脏瓣膜置换术麻醉处理。其中心功能III 级22例，Ⅳ级14例。麻醉方法与上述基本相同。CPB 时间88 ±32 min，主动脉阻断53 ±11 min。自动复跳22例，安装起搏器3例，1例不能脱机术中死亡，术后死亡2例。

2 疑难和重症患者的麻醉新方法及处理

雷迁等应用深低温停循环并顺行选择性脑灌注(DHCA+ASCP)方法，实施主动脉弓替换术共173例，并分析术后于ICU 时间延长的危险因素。结果显示急诊手术，CPB 时间＞180 min，术后脑卒中和急性肾功能衰竭与术后ICU 时间延长有关(P＜0.05)，并提出应对措施。白洁报道对先心病合并肺高压患儿(CPB 终止后PP/PS＞0.5)11例，在停CPB 后超声雾化吸入伊洛前列素(iloprost)30 mg/(kg·min)，给药20 min。结果吸入伊洛前列素后肺动脉压/体动脉压显著下降(0.62 ± 0.23 vs 0.56 ±0.24)，肺循环阻力/体循环阻力也显著下降(0.4 ±0.21 vs 0.37 ±0.23)，跨肺压下降(16 ±9.1 vs 15 ±9.4)。胡强夫等研究米力农对合并肺高压瓣膜病患者30例，分三组，即对照组，米力农I 组和米力农II 组。结果认为米力农术前预给药，能够改善重症瓣膜病体外循环后肺氧合功能。卢家凯等总结1992年～2007年原位心脏移植83例麻醉处理的经验，认为:①做好对供体心脏功能的预见性评估。②做好体外循环前麻醉管理。③积极预防和干预移植后右心功能不全。

3 新药和新技术的应用

潘四新等探讨万汶应用于婴幼儿心脏手术CPB预充时，在围体外循环期间对血浆胶体渗透压和乳酸水平的影响。将40例4月≤年龄≤6 岁，婴幼儿，随机分为万汶组和血浆组各20例。结果万汶组的血浆胶体渗透压明显高于血浆组。万汶组的乳酸水平明显低于血浆组。结论:万汶应用于婴幼儿心脏手术的CPB 预充能够有效提高血浆胶体渗透压，且能降低血中乳酸水平。吴辉选择冠脉搭桥、心瓣膜置换患者60例，比较单纯舒芬太尼和氟比洛芬酯复合舒芬太尼对心脏术后静脉镇痛的疗效。结论认为单纯舒芬太尼2.5μg/kg和氟比洛芬酯2mg/kg复合舒芬太尼1.5μg/kg，镇痛效果均确切，但后者镇静程度较轻，患者较舒适。韦华等报道电视胸腔镜下施行二尖瓣置换术。随即分胸腔镜和传统开胸组各45例。胸腔镜组采用单腔气管内插管、减少潮气量和增加呼吸频率等，结果胸腔镜组术后呼吸机辅助时间、术后胸液量、术后住院时间与同期常规开胸组相比明显缩短，能取得良好术野暴露，满足手术要求。程文莉等采用快通道麻醉技术及食道超声(TEE)引导对82例房间隔缺损(ASD)施行经胸从右心房置入一双伞膜封堵器封闭房间隔缺损。术后拔管时间30 ±12.2 min，ICU 驻留时间60.5 ±23.1 min，术后3 天出院。王刚等自2007年1月～2008年2月实施机器人心脏手术63例，其中冠脉搭桥22例，房缺、二尖瓣成形41例。机器人心脏手术增加麻醉的复杂性，主要包括双腔支气管插管单肺通气、CO2气胸、术中TEE 监测等。作者认为最特殊又困难的是经右侧颈内静脉置入冠状静脉窦逆行灌注管。赵晓琴等对择期CABG 患者24例，EF30%～55%，于术中采用多巴酚丁胺负荷经食管超声心动图(DSE)预测冠状动脉搭桥手术(CABG)术后心肌存活的评价。结论:术中DSE 可有效地预测CABG 术后存活心肌及功能恢复。

4 心肌肺和脑保护的研究

范永斌等回顾分析了3845例CABG 患者应用抑肽酶的利与弊。在3845例中，3245例用了抑肽酶，597例未用。结果表明:低心排发生率非抑肽酶组为1.3%，抑肽酶为0.3%(P＜0.01)。死亡率在抑肽酶组低于非抑肽酶组。认为抑肽酶没有增加血栓、肾功能不全和脑病的发生率，抑肽酶有心肌缺血的保护作用。相静等探讨腺苷预处理在OPCAB 中的心肌保护作用。对OPCAB 患者40例，随机分为对照组和腺苷组。结果发现腺苷能减少OPCAB 术后CK－MB和cTnI 释放，减轻心肌组织学损伤，并可在分子水平抑制炎症因子和粘附分子表达，但术后血流动力学无显著改善。张帮健等选择50例心脏瓣膜置换术患者，随即分抗坏血酸组和对照组各25例。于手术开始时和CPB 中腔静脉开放时，分别经中心静脉压(CVP)和CPB 管道给予抗坏血酸125mg/kg。结论是抗坏血酸250mg/kg 通过清除自由基在一定程度上抑制CPB 期间肺缺血再灌注引起的氧化应激反应导致的肺功能下降。刘英华等(17)采用前瞻性队列研究设计，观察择期CABG 患者104例，比较心脏不停跳冠状动脉搭桥手术(OPCAB)和体外循环下搭桥手术对患者术中脑部微栓数量和术后认知功能障碍发生情况的影响差异。结论是OPCAB 组术中脑部微栓数明显减少(采用经颅多普勒超声技术监测双侧大脑中动脉的脑部微栓数)，但并不改变术后1 周和术后3个月时认知功能障碍的发生率。

5 基础研究有了深入和提高

王英等采用Langendoff 离体灌注大鼠心肌I/R模型，研究线粒体钾通道开放剂二氮嗪(DZ)药物后处理对离体鼠心功能的影响及与再灌注损伤挽救激酶途径(RISK 途径)的关系。结论:线粒体钾通道开放剂二氮嗪处理后能改善I/R 大鼠心肌的收缩功能，是通过激活ATP 敏感性线粒体钾通道产生心肌保护效应的。而挽救激酶途径(RISK 途径)是二氮嗪后处理产生心肌保护作用的又一机制。魏昕等对36例心内直视术，观察患者围CPB 时血浆肾上腺髓质素(ADM)，TNF－2、IL－6、IL－10 等变化，并探讨其相应关系和临床意义。结果发现CPB 后ADM明显增加，IL－6、TNF－2 也显著提升高，IL－10 无明显变化。认为ADM 的改变与CPB 引起的炎性因素有关。张琳等通过建立大鼠心肌I/R 模型。探讨缺血后处理(IPTC)和ATP 敏感性钾通道开放剂吡那地尔(PiNa)处理后对成年大鼠心肌细胞舒敏感受体(CaSR)表达的影响。并观察CaSR 与ATP 敏感性钾通道的关系。结论:缺血后处理和吡那地尔处理通过降低CaSR 表达而减少细胞内钙超载，产生心肌保护作用。

此外，围术期循环功能监测的进展，TEE 在心血管手术中广泛应用，脑电双频指数(BIS)监测在小儿中的应用，以及心血管手术中神经系统监测等都有了较大的发展。在术后镇痛方面，也有许多临床的报道和深入研究，如舒芬太尼在不同年龄组OPCAB 术后患者自控静脉镇痛的观察。舒芬太尼用于先心病患儿术后镇痛与吗啡的比较;超声引导下肋间神经阻滞应用于开胸手术镇痛的临床研究等。

通过上述心血管麻醉近年来的快速发展，这表明我国心血管麻醉方面已有了一支老中青相结合的优秀队伍，工作踏踏实实，不断创新。又通过频繁的与港、澳、台，以及广泛的国际交流，走出去、请进来，不断学习新知识、新技术，为我国心血管麻醉缩小与国际先进的差距，都起着积极作用。诚然，我们与先进国家相比，还存在着较大的差距，但我们对未来抱有充分的信心和祈盼，我们的宗旨是不断提高心血管麻醉的质量和水平，更好的为患者服务。

当今，医学生物工程、基因和细胞分子学、信息工程、药理学以及临床医学等各方面都有了巨大的进展，这将为心血管麻醉的发展提供机遇和挑战。大致有以下几方面。

5.1 提高对疑难和重症心血管手术的麻醉处理

Rich 认为肺动脉高压(PH)是心脏和非心脏手术治疗并发症和死亡率的危险因子。通过TEE 可评估PH和右心衰竭，并可指导治疗。PH 未伴心衰可采用血管扩张药(静脉或吸入);右心衰未伴PH应使用强心药，±容量治疗/利尿药，± 缩血管药;PH 伴心衰时应合并使用强心药和血管扩张药(吸入为主)。机械通气会影响PH和心衰，可采用低潮气量和低PEEP。容量治疗方面要求CVP ﹤10mmHg。姚允泰等通过在温习肺动脉高压的分类、诊断、病理生理、治疗现状以及肺血管扩张药物等方面的基础上，重点评议有关文献，包括①治疗围术期肺动脉高压的静脉血管扩张药物的应用。②一氧化氮(iNO)治疗。③伊洛前列素治疗。④吸入前列腺素(prostacyclin)等。并就在体外循环、鱼精蛋白、呼吸管理、右心衰竭、特殊手术(心脏介入手术、心脏移植、肺移植、LVAD 植入术)等方面提出有效的处理意见。通过上述对肺动脉高压围术期的干预，将有助于提高心血管手术患者伴肺动脉高压的麻醉处理的水平。赵丽云等温习先心病导致艾森曼格综合征的病变机制基础上，对先心病合并艾森曼格综合征的治疗，提高存活率，提出了进行先心病畸形矫治并行心肺移植的围术期管理措施和观点。具体方法如下:①进行术前治疗，包括给予氧治疗，纠正心衰，抗凝治疗和使用血管扩张药等。②选择手术方式，施行先心病畸形矫正加单肺或双肺移植，以及心肺联合移植等。目前心肺移植的适应证约1/3为先心病合并艾森曼格综合征。③麻醉管理方面，对麻醉选择、麻醉深度掌握、呼吸管理、输液、术中监测和凝血功能的维护、激素应用、以及预防感染都指出了积极措施。④患者术后在ICU 的管理等。最后作者认为降低先心病伴艾森曼格综合征的并发症和死亡率，涉及多学科的协作，是对我们的巨大挑战。

Gravlee 分析了美国每年诊断充血性心衰患者达50 余万例，左室EF ﹤30%，但每年能接受心脏移植者仅2500例。为此，提出了各种治疗方案和麻醉处理，其中包括药物治疗，使用双室起搏器、心脏复律－除颤器植入以及手术治疗等。处理上要考虑效价之比。这些经验是值得我们借鉴的。

5.2 进一步开展新药、新技术的研制和应用

徐军美对心肌保护基因治疗新进展做了系统、全面的文献温习，认为基因与传统治疗相比，主要优势在于其能高度选择性的在靶器官(靶细胞)上表达高水平的目的基因，对靶器官(靶细胞)直接转染目的基因，以达到治疗目的。基因治疗大致包括4个步骤:①分离克隆目的基因。②选择合适的靶细胞与载体。③将目的基因通过载体导入人体靶细胞。④目的基因表达，显示出临床效果。作者进一步对运输载体的选择、基因转移、目的基因的选择又做了详细分析和叙述。基因治疗已引起人们的广泛关注和研究，在各种途径上都取得了较大的进展，基因治疗必将取得飞跃的发展。陈杰等就新型正性肌力药钙增敏剂－左西孟旦的作用机制和临床应用等方面的研究现状作一综述。左西孟旦的药理作用是:①改善心功能。②抗心肌缺血作用。③可扩张冠脉血管、肺血管和脑血管。近年，已应用于:①急性失代偿心衰。②心肌缺血后对心肌收缩力的支持。③心肌顿抑的治疗。④心脏手术患者围术期。⑤右心功能不全等，都取得较好的疗效，并对该药的作用机制，以及临床应用的安全性做了分析和评估。作者认为与其他正性肌力药相比，该药具有显著改善血流动力学，保护心肌等特点。具有良好的应用前景，但仍需要进一步临床研究，以作出更客观的评价及合理应用。

Hines 认为心脏药物新的研究方向应围绕增强心肌功能，改善肺循环和体循环后负荷，以及抗心律失常方面。正性变力药有B 型利钠肽(BNP)、左西孟旦、Toborinone 等。吸入性肺血管扩张药除NO外，还有吸入性硝酸甘油、硝普钠、磷酸二酯酶(PDE)和前列环素(PGE)等。此外，血管加压素(AVP)应用于血管扩张性休克和原因不明的低血压。因此，新药研创还需要投入大量人力、物力和资金。在我国目前还缺少原创性的药物研发，中草药应用于心血管治疗有待深入研究和临床应用。

TEE 在心血管麻醉和围手术期的应用价值已肯定。但在我国还不够普遍，尤其是能熟练掌握该项技术和专业知识的麻醉医师人数还不足。因此，将TEE 在围手术和麻醉期间的使用应列为今后积极发展的规划之一。

5.3 组织多中心进行心血管麻醉实验和临床研究的循证医学

现有资料表明:①心血管手术麻醉已在全国各地广泛而深入的开展，临床病例的积累数量已居全球之最。②全国各省市尤其是北京、上海、天津、广州、武汉等地都有实力坚强，人才辈出的心血管病中心和院校附属医院麻醉科等。③2009年中华医学会麻醉分会心血管学组已成立，建立了组织保证。④从近年麻醉学杂志、各种学术会议所发表的文献和资料来看，有许多实验和临床问题趋于类同，如心、肺、脑保护，体外循环过程中炎性反应的机制和预防措施，冠心病冠脉搭桥手术体外循环和非体外循环不停跳的比较，新的循环功能监测，以及新药的应用等。为了避免重复，资源浪费，建议在心血管学组指导下进行多中心循证学研究，以提高我国心血管麻醉的研究水平，为人类福祉做出更大的贡献。

5.4 抓住机遇，积极开展二岸、三地和国际交往和交流

在总结过去的经验基础上，借助各国和港、台心血管麻醉成立学会的经验，把麻醉分会心血管学组提升为心血管麻醉学分会，以便更好地开展心血管麻醉的学术交流，采取请进来，走出去的方式，学习各方面的新知识、新经验，还包括管理工作的经验，付之以行动，尽快、尽早地缩小与先进国家地区的差距。

5.5 大力培养一支素质好、学术水平高、动手能力强的心血管麻醉专业队伍

近年来，全国各地都十分重视心血管麻醉的学科建设，各种设备都有了较大的改善，但心血管麻醉数量也随之不断增加。由于具有独立进行工作能力的医护人员还是比较紧缺，大家仍然忙于应付，这也制约我国心血管麻醉的发展。因此，当务之急，大力培养人才应列为各地各医院的首要任务。因此，建议各大城市的心血管中心和医学院校附属医院麻醉科等，应义不容辞，挑起培养新生力的重担，为全国各医院，尤其是中等城市基层医院输送人员，以满足日益发展的需要。

展望我国心血管麻醉发展的未来，首先我们应满怀信心，开展调查研究，找出存在问题和不足之处，在中华医学会麻醉分会、中国医师协会麻醉学分会等组织领导下，依靠各地领导的支持，脚踏实地地努力工作，并寄希望予年轻的一代，积极努力完成上述各项任务。