再谈隐匿阴茎的分型及手术方法(附122例报告)

孙 旭，李容炳，周 览，王学雷，温机灵，温晓飞

同济大学附属东方医院泌尿外科，上海 200120

隐匿阴茎属于阴茎体发育正常，但阴茎显露不良的病理范畴，目前对隐匿阴茎的命名、分类及病因存在不少分歧［1］。国内外有多种治疗隐匿阴茎的手术方式，其特点各异。常用的有Shiraki、Devine等术式。我科自1998年开始，对隐匿阴茎的分型和手术方式进行了大量的临床研究，现根据对122例患者的治疗经验，进一步讨论对隐匿阴茎的分型及手术治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组122例，年龄3－22 岁。23例为索带型，阴茎体背侧存在明显的条索状组织，其中3例伴有包茎;37例为包茎型，包皮口明显狭窄，且狭窄口接近阴茎根部，阴茎皮肤严重短缺，但包皮内板充足，其中有6例伴蹼状阴茎;8例为小皮套型，阴茎体不能进入皮肤套筒;54例为肥胖型，患者体型肥胖，耻骨前有过多脂肪堆积，阴茎皮肤与阴茎体分离，且有11例伴有包茎，3例伴轻度纤维索带。

1.2 治疗方法

本组122例均采用手术治疗。手术以“Y-V”成形术和改良Devine 手术为主，手术要点如下:

(1)在阴茎背侧作纵行切口，有包皮口狭窄者先解除狭窄，若存在阴茎体皮肤缺乏，在解除狭窄时于阴茎背侧作“Y”形切口。切开狭窄后，上翻包皮，在狭窄环内板处作“V”形切口，使阴茎头完全显露。

(2)若存在纤维索带，则沿Buck's 筋膜分离、松解、切除。将包皮脱套至阴茎根部。

(3)阴茎皮肤与阴茎体附着不良者，将阴茎皮肤固定于阴茎根部的阴茎体两侧白膜上。

(4)因过度肥胖阴茎显露不理想者，作下腹部横形切口，切除耻骨前堆积的脂肪组织。

(5)所有患者均需将阴茎根部海绵体白膜于2点和10 点方位，以4－ 0 可吸收缝线与耻骨前Scarper’s 筋膜缝合固定，防止阴茎回缩。

(6)对于阴茎腹－背侧皮肤分布不均者，行“YV”成形或Brisson 手术。

本组23例索带型患者均行纤维索带分离、切除和阴茎根部皮肤固定术，其中3例行“Y-V”成形术［2］。37例包茎型患者采用“Y-V”成形术，其中5例作了阴茎蹼的横切纵缝术。8例小皮套型中有3例因阴茎皮肤套筒太小，只作背侧“Y-V”成形后，阴茎根部皮肤张力很大，又在阴茎阴囊交界处，作反向“Y-V”成形术来扩大阴茎皮肤套筒。54例肥胖型患者均行阴茎根部皮肤固定术，21例行“Y-V”成形术，其中3例伴有轻度纤维索带者做了纤维索带松解、切除，17例做了耻骨前脂肪切除术。

2 结果

术后所有病例包皮口狭窄均得到解除，阴茎头均能显露，阴茎外观均有改善。其中93例显露良好，有4例肥胖型患者，未作耻骨前脂肪切除，阴茎未勃起时显露仍不够满意，阴茎勃起时显露良好。2010年以来，我们术后常规应用油纱布包裹、3M 弹力绷带包扎。一周拆除弹力绷带，术后包皮水肿明显减轻。轻度水肿者多在一月内恢复。

3 讨论

隐匿阴茎的诊断标准目前已有一定共识，多数作者认为应至少符合以下5个条件［3］(1)阴茎外观短小;(2)隐匿在皮下的正常发育的阴茎体;(3)用手向后推挤阴茎根部皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩;(4)排除其他阴茎畸形，如尿道下裂或特发性小阴茎等;(5)排除肥胖型的埋藏式阴茎。

根据以往经验，我们在上述诊断标准的基础上，根据隐匿阴茎的主要病变将其分为索带型、包茎型、小皮套型、肥胖型四型［4］［5］。它们都具有阴茎体发育正常，阴茎显露异常这一隐匿阴茎的基本特征，但又有不同的病理改变。如果仅强调其中一种原因，或用同一种方法来治疗所有隐匿阴茎。就不能使每一例患者都得到合理的治疗。近年来，我们还感到，在上述分型中，肥胖型能否作为一种独立的类型值得商榷，鉴于其中部分患者可以观察等待，把它作为一种伴随症状或排除指标，也许更加科学。

一些作者从另外的角度将隐匿阴茎分为(1)重度型:阴茎上翘，阴茎海绵体完全隐匿于皮下，皮肤平面仅能扪及包皮套。(2)中度型:阴茎海绵体大部分隐匿于皮下，牵拉阴茎龟头，阴茎体大部分能外露，但放开后很快回缩。(3)轻度型:阴茎海绵体部分隐匿于皮下，静息状态下阴茎下垂［6］。该分类的轻、中、重型，大致可分别对应于我们所提出的包茎型、索带型、和小皮套型。两种分类平行对应，更能加深对隐匿阴茎基本特征的理解，也更有助于对手术方式的选择和指导。

Cromie 等认为，隐匿阴茎手术矫治方式的选择和设计应因患者解剖改变轻重不同而异。中度型隐匿阴茎主要问题为包茎及阴茎皮肤附着不良及皮肤发育不良。一般表现为外板皮肤缺少，内板相对过多。阴茎体与阴茎皮肤附着不良为其主要特征，矫正要点主要是在保留足够皮肤材料基础上做脱套、松解和固定。重型隐匿阴茎除具有包茎和阴茎体-阴茎皮肤附着不良的病变特点外，皮肤材料明显缺乏和分布不均为其突出特征，大部分表现为背侧多，腹侧较少，内板多，外板少，手术首先要解决阴茎的外显及固定问题［7］，同时，多数患者需要阴茎皮肤重建。

70年代以前普遍认为本病主要是包皮口狭窄，使阴茎头不能外露，进而使阴茎隐匿于皮下。故手术主要是切开狭窄环，阴茎腹侧皮肤转移到背侧。80年代以后逐渐认识到本病是由于胚胎发育期正常延伸至生殖结节的尿生殖窦远端发育不全所致，而将术式改为阴茎固定术及Shiraki 术。Shiraki’s法能较好地修复隐匿阴茎包皮外板不足，但没有完全切断牵拉阴茎皮肤浅筋膜层纤维索带组织，阴茎伸直不理想，仅适用于轻型的隐匿阴茎。90年代初期认识到本病的病理改变主要是由于正常有弹性结构的肉膜发育异常，成为结缔组织，从而限制了阴茎体的外露。故手术的主要目的是切除其发育不良的肉膜，使阴茎体外露同时行阴茎体固定及包皮整复，即Devine 术，手术效果较前满意。而Brisson’s 法是在阴茎腹侧作纵向切口达阴囊部，阴茎皮肤完全脱套，阴茎在体表充分显露，修剪多余的包皮内板，包皮系带成形，重建阴茎、阴囊角，利用阴茎腹侧阴茎、阴囊交界处富裕的皮肤覆盖创面，不作阴茎体固定，但其操作较复杂，损伤较大［8］。

目前，随着经典术式的不断改良，逐渐形成了针对隐匿阴茎手术治疗的几个关键技术环节，我们在自己的体会中称之为“八项注意”:

(1)扩大狭窄的包皮口

(2)彻底切除限制阴茎伸长的纤维索带和增厚的肉膜

(3)阴茎皮肤完全脱套

(4)阴茎根部固定

(5)通过各种途径重建阴茎外皮肤。如“Y-V”成形、Brisson 手术、阴囊皮瓣［9］等

(6)必要时去除耻骨下多余的脂肪组织

(7)必要时术中同时分离并切断部分阴茎悬韧带，使阴茎海绵体延长［10］

(8)术后弹力绷带包扎

总之，在手术方案上，宜根据不同的类型，特别注意纠正其主要病变。如对于索带型，在术中必须切除挛缩的纤维索带;包茎型以解除包皮口狭窄为主，要特别注意保留包皮内板皮肤，主要施行“Y-V”成形术;而对于肥胖型，则要注意将阴茎皮肤固定于阴茎根部的阴茎体两侧白膜上，必要时切除耻骨前过多的脂肪组织。值得注意的是，各型之间并无绝对的界线。如本组54例肥胖型患者中，有11例伴有不同程度的包茎，3例伴有轻度纤维索带。因此术中我们常规按上述介绍的手术步骤进行，在处理主要病变的同时，还需将次要的或潜在的病变一起彻底解决。这样才能完全纠正隐匿阴茎，达到更好的外观效果［11］。

由于各种病理改变与隐匿阴茎之间的关系还不十分明确，隐匿阴茎的真正原因还不能肯定。肉膜病变、包茎、耻骨前脂肪堆积、包皮附着不良等因素在隐匿阴茎发生中的关系和作用，尚无满意的答案，有待于进一步研究。上述分型及手术方法的总结，也还有待于进一步的长期随访结果的验证。这也是目前我们正在进行的工作。

［1］马成海.小儿埋藏阴茎的诊治进展［J］.国外医学泌尿系统分册，1999，19(6):266－ 267.

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［4］张国强，杨波，茅凯黎，等.隐匿性阴茎的分型及处理原则［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(1):34－35.

［5］张国强，陈卫华，孙旭.隐匿阴茎的分型与手术治疗(附77例报告)［J］.中国男科学杂志，2009，23(10):45－47.

［6］范登信，蔡摇盈，曹永胜，等.Shiraki-Devine 术治疗儿童隐匿阴茎的临床观察［J］.安徽医科大学学报，2012，47(8):1005－1006.

［7］Cromie WJRitchey ML Smith RC et al.Anatomical alignment for the correction of buried penis［J］.J Urol，1998，160(4):1482－1484.

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［9］黄盛松，吴登龙，袁涛，等.应用阴囊皮瓣矫治小儿隐匿阴茎［J］.中华整形外科杂志，2012，7，28(4):260－263.

［10］邵立钦，范锐，张凯.手术治疗隐匿阴茎52例临床体会［J］.中国实用医刊，2012，2，39(3):101－102.

［11］徐建国，薛春雨，邢新.隐匿阴茎的手术治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(8):634－636.