护理路径在昏迷患者抢救中的应用体会

陈爱秋，王 清，刘 丽

昏迷意味着“脑功能衰竭”，是急诊科常见的急重症，该类患者起病急骤，病因复杂，病情危重，且变化快，病死率高达20%［1］。在传统的急救护理中，护士被动地执行医嘱，缺乏必要的条理和护理预见性，延长了该类患者的诊断治疗时间，降低了这类患者的抢救成功率。护理路径的制定体现了“循证护理适用”的原则，不仅可以在短时间内为医师明确诊断提供依据，也缩短了抢救时间，为患者争取了最佳救治时机［2］。本文回顾性分析我院急诊科2010－01 至2012－09收治的218 例急性昏迷患者急诊救治体会。

1 一般资料

本组218 例急性昏迷患者中，年龄16 ～89 岁，男136 例，女82 例，轻度昏迷71 例，中毒昏迷92 例，重度昏迷55 例。其中脑血管疾病72 例(33%)，代谢性疾病55 例(25%)，急性中毒48 例(22%)，外伤26 例(12%)，其他17 例(8%)。本组患者中12 例(6%)因病情过重抢救无效死亡，其余患者经急诊处理后均顺利送入相关科室继续治疗。

2 急诊救治护理

2.1 护理路径的制定 笔者查阅了大量资料，在征求了科主任及临床经验丰富的医师、护士的意见后制定了昏迷患者的护理路径，从2010 年1 月开始实施，取得了良好效果。

阶段一(5 min):分诊护理，评估患者，合理摆放患者体位，加放床挡，通知值班医师;阶段二(5 min):呼吸道护理保持呼吸道通畅，吸氧，生命体征监测;阶段三(5 min):建立静脉通路，采集标本送检，正确执行医嘱及时应用抢救药物，病因护理;阶段四(5 ～10 min):开放绿色通道，指导导诊员陪护患者做相关检查，先检查后交费;阶段五(5 ～10 min):护送患者至相关科室住院进一步治疗。

2.2 护理路径的执行

2.2.1 分诊护理

2.2.1.1 病史的采集 护士在接诊急性昏迷患者时，耐心、仔细、全面询问送诊人员该患者的相关病史、诱因，了解发病情况，在此基础上做相关的检查，提供科学的数据给接诊医师，不仅使患者在第一时间得到专科医师的紧急处理及抢救，更为患者争取了抢救时间［3］。本组218 例患者中，39 例既往有高血压病史，43 例既往有糖尿病史，35 例既往有脑梗死病史，29 例有明确外伤史，36 例有明确急性中毒，15 例存在肝病史，12 例存在哮喘史。其余患者无明确病史，给分诊工作带来了难度，护士只能靠以往的经验与全面的体检，才能给医师提供可靠的诊断依据。

2.2.1.2 体格检查 (1)呼吸:急性昏迷患者往往伴有呼吸节律、频率的改变。本组患者中198 例出现呼吸节律、频率的改变，如急性感染性疾病患者共34 例，表现为呼吸急促;呼吸深、伴有鼾声者，多同时存在高血压病史，本组中共有39 例;外伤休克患者29 例，其呼吸浅促;而呼出气体的气味变化也能为正确分诊提供依据。43 例呼吸有烂苹果味的患者为糖尿病昏迷;而12 例有机磷中毒患者呼吸带有特殊的刺激性气味;16 例呼吸中带有酒味的患者为急性乙醇中毒。(2)瞳孔:双侧瞳孔缩小多见于有机磷、安定类药物中毒，本组共有20 例;基层医院转来有机磷中毒者双侧瞳孔扩大提示有阿托品中毒;双侧瞳孔不等大是脑疝的前期表现，预示着预后不佳，本组共有33 例。(3)肢体活动情况:本组共有15 例肌肉强直性抽搐，见于一氧化碳及有机磷农药中毒;脑血管意外患者中有42 例伴有一侧肢体活动障碍及肌张力的改变。(4)皮肤末梢的颜色:23 例休克的患者皮肤发花;一氧化碳中毒者5 例口唇为樱桃红色;2 例亚硝酸盐中毒患者甲床颜色为紫色;8 例皮肤末梢紫绀者见于肺性脑病;15例肝昏迷患者皮肤存在黄疸;39 例既往有高血压病史者皮肤潮红伴有高热时多提示有脑出血，预后不佳。

2.2.2 呼吸道护理 昏迷可以导致患者咳嗽及吞咽反射障碍，呼吸道分泌物和呕吐物极易堵塞呼吸道［4］。因此在抢救过程中开放气道和保持呼吸道通畅显得极为重要。在护理过程中做到:始终保持去枕平卧位，吸氧，头偏向一侧。尤其是当患者呕吐时，取下义齿，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，本组患者中有13 例发生舌后坠，护士及时发现并放置口咽通气道，缓解了呼吸情况，急诊护士还协助医师为8 例脑干出血的患者行气管插管来保证通气质量。

2.2.3 开放静脉通道 应用静脉留置针快速建立的静脉通道能够维持昏迷患者的循环功能，正确及时应用抢救药物。本组29 例休克患者均应用大号静脉留置针建立两组以上的静脉通路，以快速补充血容量，纠正休克。

2.2.4 生命体征的监测 接诊急性昏迷患者后，立即连接心电、血压、血氧监护仪，时刻观察患者的心电和血氧饱和度的变化，定时测量血压(次/15 min)，尤其是在患者做CT、X线及超声波检查前后，随时观察患者的瞳孔变化、对光反射和肢体活动情况，及时发现病情变化，报告医师进行处置。

2.2.5 开放绿色通道 指导导诊员陪护患者做相关检查，先检查后交费。由于昏迷患者起病急、病情重，家属面对突发事件准备不足，绿色通道的开放显得极其重要，导诊员陪护患者做相关检查，不仅可以及时发现患者的病情变化，也给慌乱中的家属以安慰，减少了护患纠纷的发生。

2.2.6 安全护理 在接诊昏迷伴有躁动者时，切记为其加放床挡，严防患者坠床，嘱家属在患者身旁陪护，勿用强力按压患者，防止发生骨折，必要时应用约束带。护理人员全程陪护患者做相关检查，途中密切观察患者的病情变化，发现异常及时返回诊室，诊室内抢救药品种类齐全、位置固定，抢救仪器保证性能良好，随时备用。

2.2.7 病因护理 本组30 例明确为急性药物中毒、怀疑为药物中毒者及时彻底地进行了洗胃、导泻，尽早清除进入胃肠道的毒物，正确执行医嘱应用特效解毒剂;43 例明确存在糖尿病病史者，根据微量血糖的测定结果应用50%葡萄糖静脉推注或胰岛素静脉滴注;18 例因外伤导致的急性昏迷患者，在实施急救护理的同时，做好开放性伤口的包扎止血工作;15 例有明确手术指征者，做好备皮、备血、导尿等术前准备工作。急性昏迷患者往往存在脑水肿，快速建立的静脉通路可以保证脱水剂的及时应用，一旦出现中枢性高热，立即使用冰袋枕于头部，必要时使用冰帽，来保护脑组织。

［1］ 刘 净，张世清.急诊急救急性昏迷患者98 例临床分析［J］.黑龙江医学，2010，8(24):617－618.

［2］ 马秀娟.92 例急诊昏迷病人的接诊护理［J］. 中国实用神经疾病杂志，2010，13(6):32－33.

［3］ 赵春玲，郭鹏菊. 急诊昏迷患者308 例鉴别分诊与急救护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(7):75－76.

［4］ 李芳静.急性昏迷患者的病因及急救护理［J］.中国医药指南，2010，8(14):138－139.