青光眼引流装置治疗成人难治性青光眼

刘思维(综述)，荣 翱(审校)

同济大学附属同济医院眼科，上海 200065

自1973年世界上第一个沿用至今的青光眼引流装置(GDD)问世以来，无数人尝试改进并将其应用于临床。时至今日，面对各种难治性青光眼患者，青光眼引流装置植入术(GDDI)仍旧为许多临床医师的第一选择［1］。

GDDI 最常见的适应证为难治性青光眼，特别是小梁切除术失败或联合应用抗有丝分裂药物亦无明显改善的患者，以及预估小梁切除术不能达到预期效果的病例(例如:虹膜角膜内皮综合征、虹膜红变)［2］。需进行穿透性角膜移植术或玻璃体切割术的患者，联合GDDI 减少了多次手术的繁琐，尤其在新生血管性青光眼伴视网膜病变的情况下，联合手术是不错的选择［3］。

1 青光眼引流装置的选择

目前主流的GDD有 Baerveldt、Molteno、Ahmed、Krupin，此外还有Ex-press 等新兴引流装置，其工作原理基本相同，都是直接将房水引流至引流盘中再经结膜吸收，从而降低眼压。其中，Ahmed和Krupin 具备限制房水外流阻力的单向压力敏感作用，除此以外各引流装置的主要区别在于其形状、大小、材料不同。Hong 等［4］进行了一项包括147 研究在内的回顾性分析，参与分析的研究均包括至少10 眼且随访6月以上，结果表明各种GDD(Baerveldt、Molteno、Ahmed、Krupin)降眼压效果没有显著差异，其成功率均在72%～79%，末次随访眼压均较术前降低50%以上。

关于引流盘大小与降眼压效果是否相关目前尚无肯定证据，如上所述Hong 等的研究表明引流盘大小并不影响眼压控制的效果，然而，一些其他研究持相反的结论［5］。Gedde 等［6］认为引流盘大小确实影响眼压控制效果，即引流盘面积越大，眼压下降越显著，但这种影响存在上限，即面积增大到一定程度便不再影响眼压控制效果。一项随访期至少1年的多中心随机对照研究显示，Ahmed 植入术后短期内(≤1 周)眼压下降较Baerveldt 明显，且并发症发生率更低，但远期(1个月至1年)平均眼压略高于后者3 mmHg，二者手术成功率相仿，但后者完全成功率高于前者［7］。值得一提的是Ahmed 发生滤过泡纤维包裹的概率较其他GDD 高［8］。

目前尚无Ex-press 与传统GDD 对照研究报道，但其与小梁切除术的对照研究已越来越多地为人所知，Dahan 等［9］进行了一项随机对照研究，所有患者均接受了双眼手术，一眼进行小梁切除术，对侧眼接受Ex-press 植入术，30个月的随访结果表明二者眼压控制效果没有显著差异，但后者需术后干预(抗青光眼药物治疗)的数量明显更少，且并发症更少，尤其是术后低眼压。在分别接受不同手术的患者上展开的研究亦得出了类似的结论［10，11］。这些研究在一定程度上可以指导临床医生做出手术方式的选择，但GDD 的决定仍有待个性化分析和进一步探究。

2 手术方式的变化

2.1 引流盘置入位置的变化

不同象限因其解剖差异GDD 放置的灵活度亦有不同。颞上象限解剖空间较大，GDD 放置于此基本不会侵犯临近肌肉和神经，因此，这里是GDD 置入的首选位置。其次是鼻下象限，这里侵犯下斜肌或视神经的概率非常低，而且在某些有颞上结膜切开手术史(包括GDDI)、硅油眼的病例，将GDD 放置于鼻下象限可能是更好的选择［12］。

在不能放置在颞上或鼻下象限的病例，一般建议放置于颞下象限以减少侵犯视神经的概率，但大多会影响下斜肌功能并增加术后复视的发生率，此外对外观的影响也较大。而鼻上象限结构较复杂，空间拥挤，GDD 损伤视神经的概率较其他象限高，放置时应更加靠近前部，但同时也增加了远期GDD暴露的风险［13］。

最新研究表明，引流盘位置同时还影响术后复视和斜视发生概率及其类型，Amany 等进行了一项包括2661 样本量的研究，结果发现颞上象限发生复视的概率略高于鼻下象限，但两者无统计学差异，其中外斜视和上斜视较常见于颞上象限，而下斜视多发生在鼻下象限，它们大多无需治疗或通过配镜即可矫正，1年随访持续复视的比例是1.4%［14］。

2.2 引流管插入位置的比较

GDD 引流管通常植入前房内，但对于大多数难治性青光眼患者不适用，尤其是新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)，因其术后前房积血等并发症较多，个别文献报道前房积血发生率甚至高达35%［15－16］。

GDD 引流管通过睫状体平坦部或睫状沟植入眼后段或后房可能减少角膜内皮失代偿、前房积血、虹膜阻塞引流管等并发症的发生几率，尤其适用于NVG 患者，可以同时施行视网膜光凝或抗VEGF 药物注入［17］。由于插入点的巩膜较厚，同时也会产生诸如引流管挤出和扭曲等并发症，使用睫状体平坦部夹(pars plana clip，PPC)辅助进行GDD 植入睫状体平坦部可能降低术后引流管挤出和扭曲的几率［18］。不过这种术式不适用于需联合玻璃体腔填充硅油的患者，因管内的硅油可能丧失其应有的效果。有时可能遇到已行睫状体平坦部GDDI 的患者远期必须行玻璃体腔硅油注入的情形，Michik 等［19］报告了1例睫状体平坦部植入Ahmed 引流阀术后4月玻璃体出血无改善的患者，他进行了玻璃体腔硅油注入并将引流管改插至前房内，术后19月随访眼压稳定10 mmHg，无玻璃体出血或前房出血，表明必要时引流管改换插入点可能不影响其引流效果。可以根据患者情况进行个性化的植入方式。

3 GDDI 治疗青光眼的手术效果

手术治疗GDDI 的主要目的是降低眼压，手术效果评价标准如下:

成功标准:5 mmHg＜IOP＜21 mmHg，或眼压较术前下降超过30%，其中:完全成功:术后无需辅助抗青光眼药物;部分成功:术后需应用抗青光眼药物。失败标准:IOP≥21 mmHg 或IOP≤5 mmHg 或需再次行抗青光眼手术，或出现严重并发症、丧失光感或眼球萎缩。

影响GDDI 效果的因素众多，主要有研究个体的基础状况、随访时间、操作者的技术、评价标准以及青光眼类型。一般认为难治性青光眼手术成功率比单纯青光眼低得多，国内外报道1年随访难治性青 光 眼 的 GDDI 成 功 率 波 动 在 76.9%～87.5%［19－20］。其中NVG 的成功率远低于其他类型青光眼患者，且逐年下降明显，1年随访成功率在63.2%～73.0%，5年随访成功率不超过25.2%，此外视觉改善不明显［21－22］。

随着GDD 的不断完善，GDDI 对眼部炎症控制要求低，滤过效果好，它在手术治疗青光眼的领域逐渐得到普遍认可。对于单纯青光眼，GDDI 能取得较好效果，多数学者认为GDDI 成功率略优于小梁切除术或与其相当，但长期随访其成功率逐年下降，即使联合5-氟尿嘧啶或丝裂霉素C 抑制纤维增生，其远期失败率仍较高［15，24，可以肯定的是GDDI 术后并发症较小梁切除术少且发生率更低，且多数是短暂并且自限的［25］。能够较好地治疗难治性青光眼是GDDI 的一大特点。对于新生血管性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜内综合征和有结膜瘢痕形成(小梁切除术后、玻璃体切除术后等)的患者，单纯小梁切除术通常难以达到预期的效果，此时更多的医生倾向于选择GDDI［26］，此外，依据NVG 患者的眼内情况，可以在施行GDDI 的同时予以玻璃体切割、视网膜光凝或玻璃体腔注射抗VEGF 药物，大大简化了治疗过程和减轻患者负担［27］。

4 手术并发症

GDDI 术后并发症的发生率一般为21%～34%［25］，且使用聚丙烯材料的GDD 较硅胶材料更容易发生并发症［28］。早期并发症多于术后1个月内发生，常见的有前房积血、低眼压、浅前房、引流管阻塞、复视、葡萄膜炎等，多数持续短暂时间并具有自限性。晚期并发症通常于术后1月以后发生，多数为引流管移位、角膜内皮功能失代偿、结膜糜烂、引流装置暴露、滤过泡纤维化、白内障等。

4.1 低眼压

低眼压多由于引流过畅引起，有时伴随浅前房甚至前房消失。由于单向阀门的设计，低眼压及其相关并发症在Ahmed 植入后较少发生，其发生率约5.3%，而其他GDD 如Molteno、Baerveldt 则较高，约14.8%～22%［25，29］。Ex-press 微型青光眼引流装置植入术后低眼压的发生率(4%)较小梁切除术(35%)明显降低，有效简化了术后干预［30］。为防止低眼压及其相关并发症的发生可在手术中用1 根或3 根可吸收缝线结扎引流管，待其自然溶解或随访拆除，使用后者的好处是可以根据术后眼压随时拆除1 根或几根缝线，使眼压变化趋于平稳［31］。

4.2 角膜内皮失代偿

角膜内皮失代偿是GDDI 术后较严重的并发症。成建萍等［32］对Ahmed 植入术后患者随访1年，发现术后1个月、6个月、1年的角膜内皮丢失率分别为10.5%、13.2%、17.5%，且术后发生浅前房的患者角膜内皮丢失率明显增加，推测引流管或虹膜接触角膜内皮造成的机械损伤是主要原因，因此术中引流管插入的角度和位置尤为重要。若手术结束时发现前房较浅，可以向前房内注射少许粘弹剂以形成前房，预防浅前房导致的角膜内皮损伤［33］。此外，Arundhati 等［34］发现，GDDI 术后在房水中有13 种浓度异常升高的蛋白质，而这些蛋白质均参与细胞氧化应激、凋亡、炎症、免疫等过程，推测GDDI可能打破了血-房水屏障并造成慢性损伤，使以上蛋白质汇集前房导致角膜内皮损伤，亦有研究表明术中玻璃体腔注射贝伐单抗可以有效保护血-房水屏障［35］。为了减少GDD 对前房内结构的影响，可以将其植入睫状沟或睫状体平坦部，以减少角膜损伤，尤其适用于需角膜移植的患者［36］。

4.3 复视

复视是GDDI 术后常见的早期并发症，术后2周至3个月内发生复视的概率约71.9%，多数不需处理即可自愈，1年随访仅1.4%患者持续复视，其中多数为外斜视［14］。通常认为它与结膜瘢痕形成导致的眼外肌运动受限制相关，因此，对既往有结膜瘢痕或小眼球的患者选择面积较小的GDD 可能是更好的选择［37］。

4.4 滤过泡纤维包裹

滤过泡纤维包裹是GDDI 失败最常见的原因［38］。其发生机制目前尚无明确定论，但众多临床研究表明GDD 材料、大小、形状以及青光眼类型均一定程度上影响其发生概率。各种GDD 中Ahmed发生滤过泡纤维包裹的现象较其他GDD 更为常见［8，5］，这与其多使用聚丙烯材料相关，因硅胶材料GDD 较少发生滤过泡纤维包裹［38］。一旦发生滤过泡纤维包裹，GDD 工作效率即下降，表现为眼压升高，滤过泡隆起、苍白，术中或术后使用抗纤维化药物如丝裂霉素C 或5-氟尿嘧啶可以减少其发生率［39］。

4.5 其他并发症

引流物侵蚀或暴露较罕见，多因机体排斥反应引起，一经发现则应尽快修补。术中在巩膜穿刺口上方可以做一个1/3～1/2 厚度巩膜瓣，可以减少其发生率，并兼有固定引流管减少其移位的作用。此外，同时嫁接移植物在巩膜瓣上方可能进一步减少这些并发症［40］，这些移植物可以是异体巩膜、人硬脑膜、透明角膜、口颊黏膜或心包膜［41－44］。眼内炎十分罕见，多由引流物侵蚀和暴露引起。虹膜组织、渗出物、积血、玻璃体、硅油均可能阻塞引流管，处理办法通常是YAG 激光清除管口阻塞物或管腔内冲洗，亦可行彻底的玻璃体切除手术。前房积血常见于新生血管青光眼患者，多可自行吸收［26］。发生术后高眼压时可以按摩眼球，促使房水排出，必要时使用抗青光眼药物治疗。

5 结语

在过去的几十年里，青光眼治疗方法发生了翻天覆地的变化，尤其是GDD 的发明和发展开辟了青光眼治疗的新思路。GDDI 手术成功率高，它凭借独特的手术变化和并发症少的优点占有了青光眼主流治疗方式的地位，但与青光眼手术治疗的金标准小梁切除术相比仍有不小差距。为了取得更好的手术效果，GDDI 的探索和改进始终没有停歇，新型的GDD 层出不穷，其中Ex-press 近来取得巨大成功，以其并发症少的特点备受关注。另外材料的改进也在进行当中，如不会引起过度纤维化、炎症反应的生物材料，或组织相容性更好的纳米材料。此外，跳出传统的滤过泡依赖的降眼压模式也很有必要，如着眼于增加生理性房水流出途径的手术。这些研究在不远的未来都可能走出实验室，开启GDD 治疗青光眼的新篇章。

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