多发肋骨骨折的手术治疗分析

王 波，汤秉洪，王剑波 (双流县第二人民医院胸外科，四川双流610213)

肋骨骨折为临床上常见疾病，好发于第4 ～9 肋骨，约占胸部外伤的55%［1］，以多发肋骨骨折最为常见，如何正确处理和治疗多发肋骨骨折对患者预后尤为重要。我科2008年1月至2012 年6 月所收治并行手术治疗的多发肋骨骨折42 例，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者 42 例，男 24 例，女 18 例，年龄 18 ～68 岁，平均42 岁。交通事故28 例，高处坠落伤11 例，挤压伤3 例。临床表现:胸壁疼痛40 例，气促或呼吸困难32 例，伴有血压不稳休克8 例，因合并重型颅脑损伤意识昏迷2 例。除1 例患者因伤情危重不允许检查而凭临床查体诊断外，其余41 例患者均经X 线摄片或CT 检查(择期手术患者均行肋骨CT 三维成像检查)确诊为多发性肋骨骨折(大于3 根以上)，其中单侧肋骨骨折38 例，双侧4 例;合并连枷胸8 例，血气胸16 例，腹部肝脾破裂出血6 例，膈疝2 例，锁骨骨折3 例，重型颅脑损伤2 例，股骨骨折2 例，肱骨骨折1 例，有明显移位或双骨折36 例。

1.2 治疗方法

对于合并有严重连枷胸、血气胸、肝脾破裂休克等急危重症伤者，均在处理危及生命病灶基础上，同时行主要影响胸廓稳定和呼吸困难的肋骨骨折(重点为前支及双骨折)内固定术。术后继续予以抗休克、呼吸机支持等治疗。对生命体征平稳伤者均在3 d 内行肋骨CT 三维成像检查，在气管插管全麻下常规侧后方入路，暴露骨折断端后，小心分离肌肉和骨膜，尽量避免损伤血管及胸膜，将骨折复位后用同种异体骨条固定，后支骨折不必固定，常规在腋中线第7 肋间放置胸腔闭式引流管，术后予以镇痛、应用抗生素预防感染等治疗，术后2 ～3 d 拔除引流管。合并骨折患者待病情稳定后行骨科手术。

2 结果

42 例患者均采用同种异体骨条内固定术，其中1 例患者因合并重型颅脑损伤而死亡外，2 例发生伤口感染均予以换药治愈，其余患者恢复良好。患者疼痛缓解程度、呼吸困难改善以及恢复时间明显优于同时期相同条件下未手术患者，但住院费用明显增加。与既往合并有严重连枷胸、血气胸的肋骨骨折采用外固定术相比，采用内固定手术患者死亡率明显下降。出院随访3 ～6 个月，无骨折未愈合病例，3 例诉伤口周围皮肤感觉缺失，其余均无其他异常。

3 讨论

随着X 线和CT 检查普及，对肋骨骨折的诊断已无困难，近年来CT 三维重建成像的出现，不仅能直观准确发现骨折具体部位和程度，还能明确胸腔内情况，为精准手术创造了条件［2］。因而我们主张在条件许可下，尽可能行肋骨三维重建。目前对多发性肋骨骨折是否手术治疗还存在较多争论，但对于合并连枷胸及血气胸等严重影响呼吸循环的患者，大多数学者主张采用肋骨内固定手术治疗［3］，手术目的在于恢复胸廓稳定性和完整性，从而改善患者呼吸通气功能。综合临床资料，我们认为:连枷胸导致反常呼吸或胸廓塌陷明显，引起严重呼吸循环障碍患者，合并严重血气胸需开胸手术治疗患者为手术的绝对指征;对肋骨骨折移位明显、伴有多处双骨折及肋骨刺破胸膜直接损伤肺脏患者主张积极手术;对于移位不明显但疼痛明显或下胸部肋骨骨折影响膈肌活动且疼痛难忍患者，在经济条件允许情况下可以考虑手术。

关于何时手术目前存在争议，王如文等［4］研究认为肺挫伤造成肺出血一般持续到伤后6 h 左右，水肿一般在伤后24 ～48 h最重，因而主张尽早手术。也有学者认为手术时机宜选择在48 h 之后［5］。我们的观点为应急诊或早期手术，以尽快解除由肋骨骨折所造成恶性病理生理改变，促进患者恢复，手术时机均应控制在伤后24 h 内。

由于肋骨解剖不复杂，术野清晰，手术操作相对简单，要点在于避免损伤肋间血管和胸膜，因而手术安全性高。我们更应重点关注危及患者生命的其他损伤处理，例如胸腹腔脏器损伤和出血。术中对患者呼吸有明显影响的前支、双骨折及移位明显的骨折进行内固定，达到稳定胸廓目的。目前所使用的内固定材料种类繁多例如:记忆环抱接骨板［6］、可吸收肋骨钉［7］等，我们采用同种异体骨条，均取得较好疗效，但其疗效均缺乏大样本研究，没有更多的循证医学依据［8］。

目前大多数研究者均报告单纯多发肋骨骨折的手术治疗，有助于缩短患者疼痛时间及住院天数，减少康复时间，提高患者满意度，但远期效果与非手术治疗并无显著性差异，而且住院费用明显高于非手术者，这与我们临床研究相似。该类患者是否手术及方式和固定材料的选择，在今后工作中，需要我们更加深入研究探讨。

［1］王向东，郝福军，吴明君，等.镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折 72 例疗效观察［J］.浙江创伤外科，2012，17(1):108 -109.

［2］谢荣景，马永峰.现代肋骨骨折治疗及感染预防策略［J］.四川医学，2012，33(2):353 -355.

［3］邓宏军，曾 尉，曾和平，等.可吸收肋骨钉在多发性肋骨骨折治疗中的应用，2009，11(1)92 -93.

［4］王如文，赵云平.创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):193 -195.

［5］张沛刚，马秉灵，贺丕瑞，等.创伤性连枷胸合并肺挫伤的综合诊治分析［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):200 -202.

［6］何东权，张绍义，马 兵，等.改良肋骨内固定手术治疗前支肋骨骨折［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(1):101 -102.

［7］张冬蕾，胡学宁，王亚东.可吸收肋骨钉手术治疗多发性肋骨骨折的临床疗效［J］.武汉大学学报(医学版)，2012，33(1):113 -115.

［8］邓轩赓，熊小明，万 趸，等.多发性肋骨骨折手术与非手术治疗对照研究［J］.创伤外科杂志，2011，13(2):127 -130.