针灸治疗椎动脉型颈椎病从通督升阳论治探讨*

★ 陈诗敏何兴伟胡宋锋谢强（.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 0006；.江西中医学院附属医院 南昌 0006；.江西中医学院0级硕士研究生 南昌 0006）

椎动脉型颈椎病（vertebral artery type of cervical spondylosis，简称CSA）是颈椎病的常见类型之一。中医学古典医籍中并无椎动脉型颈椎病的病名，与本病相应（或相似）的描述，散见于“眩晕”、“头痛”、“项强”、“颈筋急”、“颈肩痛”、“痹证”等条目之下。近年来针灸疗法以其安全效速、操作简单等优点显示出了较好的优势[1、2]，但对其病因病机、治则研究则众说纷纭[3-6]，临床论治之际仍有顾此失彼之嫌。为此，笔者拟结合该病的病名病位、病因病机、证候特征对从通督升阳论治该病作些探讨。

1 病名病位探析

1.1 病名溯源

对于眩晕的记载始见于《内经》中，有“眩冒”、“目眩”、“掉眩”等不同称谓，如《灵枢•海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢•大惑论》亦曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”

在《内经》中，古代医家对眩晕病伴随症状及病因病机亦有所认识，如《素问•至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿”、“湿淫所胜……病冲头痛，目似脱，项似拔。”认为湿邪侵犯可致项强、头痛。

由此可见，古代医籍中虽无“椎动脉型颈椎病”病名，但所载“眩冒”、“目眩”及“项强”等病证与“椎动脉型颈椎病”所表现的临床症状体征极为相似，因此现代中医亦借用了西医“椎动脉型颈椎病”来命名该病[7]。

1.2 病位探讨

椎动脉型颈椎病以“眩晕”为主要证候，且常伴见颈项强痛、头痛、肩臂痛等伴随症状，因此笔者认为其发病病位主要在头颅、颈项部。

颈项部的皮肉筋脉柱骨和柱骨内的脊髓是联系头颅（脑髓）脏腑和行使机体运动功能的基本结构[8、9]，依赖脏腑经脉气血的濡养，同时又是脏腑经脉气血上荣脑髓、五官清窍的通道，如《灵枢•邪气藏府病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《灵枢•本藏》亦曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”当机体自身阴阳失衡、积劳过用，或遭外邪侵袭，则可损害颈项部的皮肉筋脉柱骨（脊髓）和与之相关的脑髓、五官清窍的功能活动而发病，如《灵枢•卫气》曰：“上虚则眩”，《灵枢•口问》亦曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。

据此，笔者认为椎动脉型颈椎病发病的主要病位在颈项部的皮肉筋脉柱骨和与之相连的头颅（脑、颈脊髓）五官清窍。

2 病因病机探讨

2.1 肾气亏虚、肝肾不足、气虚血瘀是椎动脉型颈椎病发病的病机根本

肾主身之骨髓（《素问•痿论》），当各种致病因素侵袭机体，或积劳过用，均可耗损脏腑气血津液精髓，导致颈项部的皮肉筋脉柱骨和脑髓五官清窍失却濡养之源，而出现头晕目眩，颈项强痛，肢体麻木乏力、肌肉萎缩，甚至肢体瘫痪等运动功能失常的病理症状。如《素问•至真要大论》明确指出眩晕、头项痛的发生之本在于肾：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩……病本于肾。”清•程杏轩亦明确指出：“病在肾，则病肩、背、颈项痛。”（《医述•卷十一•肩背臂痛》）强调肾虚是造成项痹的根本原因。《杂病源流犀烛》亦云：“颈项强痛，肝肾膀胱病也。”据此可以认为，肾之阳气亏虚、精气不足均是导致眩晕、颈项强痛的重要原因。

本病的发生亦与肝气虚损密切相关。如《素问•六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋，以生血气。”《素问•上古天真论》亦曰：“五八，肾气衰……七八，肝气衰，筋不能动。”说明筋需肝气充养，肝之阴血不足，则筋力不健，颈肩僵直疼痛，转侧不利。肝主藏血，久病气血亏虚，肾精与骨髓失去了肝血的滋养，也会加剧骨与筋脉的衰退。有人结合现代医学知识对此进行了阐释[10]，房劳过度导致肝肾精血亏虚，筋骨失养，可加剧脊柱的退变。年高肝肾不足，筋骨懈惰，引起椎间盘退化、颈部韧带肥厚钙化、骨赘增生等病变，影响到颈椎的稳定性时，即逐渐出现眩晕、颈痹等各种症状。

此外，久病失养、气虚血瘀亦为本病发病的病机关键。如《素问•逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫皆虚，则不仁不用，肉如故也”。《类经图翼》亦曰：“凡人肩冷臂痛者，每遇风寒，肩上多冷，或需热手抚慰，夜需多被拥盖，此以阳气不足，气血衰少而然”。说明过度的、长期的劳累，积渐而使体质衰弱，元气损伤，血脉不充，筋脉失养不荣，引起气虚血瘀、经脉痹阻，应是劳损内伤的重要原因。

久病失养，脉络痹阻不通，气血不能上达脑窍，则眩晕、头痛。故《景岳全书•眩运》特别强调因虚致眩：“余则曰：无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”，“虚者居其八九，而兼火、兼痰者，不过十中一二”。林之钧亦强调：“凡眩晕者，或头重者，可因之以辨虚实。凡病中眩晕，多因清阳不升，上虚而然”。

据此认为，肾气亏虚、肝肾不足椎动脉型颈椎病发病的病机根本。久病失养，气虚血瘀，荣养失职，颈项部的皮肉筋脉柱骨及脑髓失却气血濡养，亦是引起眩晕、项强、肢麻等症状的重要因素。

2.2 筋骨损伤是椎动脉型颈椎病发病的物质基础

积劳过用可造成筋脉骨节损伤而为病，如《景岳全书•虚损》曰：“不知自量，而劳从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损。”不良的工作姿势、睡眠姿势、生活习惯及不适当的体育锻炼等因素，均可导致骨损筋伤而引发头痛、颈项疼痛不适。《张氏医通》明确指出：“有肾气不循故道，气道挟脊而上，至肩背痛。或观书对弈久坐而致脊背痛者。”说明当时已认识到职业、不良姿势等因素对本病发病具有重大影响。

此外，跌仆损伤，及某些不正确的推拿手法、牵引等医源性损伤，亦可直接或间接损伤颈项部的皮肉筋脉柱骨（脊髓），造成颈项部气血瘀阻、筋骨损伤而为病。如《证治准绳》谓：“颈痛头晕，非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”。认为诸如闪挫、久坐、落枕等因素均可损伤筋骨，阻遏气机，导致颈项疼痛，或清窍失养而致眩晕、痹痛。

据此可知，本病与积劳过用、筋骨外伤密切相关。有人认为，一是肾气本虚，在外力的作用下，筋骨损伤，发为本病；二是外伤后，失治、误治，瘀血留滞，加剧了颈椎的退变[2]。

2.3 风寒湿邪痹阻是椎动脉型颈椎病发病的重要诱因

椎动脉型颈椎病病因复杂，进展缓慢，病程较长，主证以眩晕、颈项部酸重、疼痛为主要临床表现，故本病与中医学中的“痹症”密切相关。“痹证”一般指人身出现筋骨皮肉挛痛、重着、酸麻等症状。如《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹。”即已明确指出风寒湿邪侵袭是“痹证”的基本致病因素。

颈项部为诸阳经所过之处，当邪客颈部，导致诸经不利，经脉痹阻，气血运行不畅，则出现颈部转动不利、颈肩臂疼痛、麻木不用等症状。如《诸病源候论》则明确指出肩背拘急的成因是：“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也；邪客机关，则使筋挛；邪客足太阳之络，令人肩背拘急也”《古今医鉴》亦总结曰：“病臂病，为风寒湿所搏……因湿臂痛，因痰饮流入四肢，令人肩背酸，两手软痹。”风寒湿邪痹阻遂致颈项部气滞血瘀，久之则筋脉失养不荣，亦加重了局部症状。

据此可以认为，外感风寒湿邪，导致寒湿痹阻于颈项部的皮肉筋脉柱骨是造成头痛、颈项肩臂痛的重要诱因。

2.4 督阳亏虚、脉络瘀阻是椎动脉型颈椎病发病的经络学基础

如前所述，椎动脉型颈椎病的病位主要在颈项、头颅部，而这些结构和功能又与经脉系统联系密切。在形态结构上，颈项部的经络循行复杂，其中督脉、足太阳膀胱经和督脉的络脉直接横贯穿行于颈项，并循行入脑。因此有人认为[8、9]，督脉与脑髓（脊髓）、脏腑经脉气血的功能活动关系密切。当各种致病因素损害了颈项部的皮肉筋脉柱骨，或直接损害督脉（脊髓），则势必造成颈项部脉络瘀阻、督脉虚损，进而引起机体阳气失运、气血精髓输布失常，最终导致阳气濡养脏腑经脉、五官肢窍、皮肉筋骨的功能失常而为病。故可认为，督阳亏虚、脉络瘀阻是椎动脉型颈椎病发病的经络学基础。

3 通督升阳是论治椎动脉型颈椎病的重要途径

3.1 局部取穴可疏通督脉、升阳益气

依据针灸治疗的近部取穴原则，可选取颈项、头部的风池、大椎、颈夹脊（C3-7）、天柱、百会、玉枕、大杼等作为主穴进行针刺/或温针灸治疗，既可疏通局部瘀阻之脉络，又可温通督脉、温补督阳、升阳益气，使督脉脉气充实，则督脉敷布阳气、运行营气、转输阴精髓液之功能复常，使气血津液精髓得以濡养皮肉筋脉骨节和脑脊髓，从而促进受损的督脉（脑脊髓）形态结构和功能修复而达治疗目的。

3.2 补肾填精、益气强筋以治其本

肾气亏虚、肝肾不足、气虚血瘀、筋骨劳损是椎动脉型颈椎病发病的病机关键，依据针灸治疗的远部取穴、辨证取穴原则，可选取悬钟、太溪、足三里、太冲、三阴交等穴以治其本，肾气精髓充沛、气血旺盛，则筋骨、脑脊髓充养有源，则眩晕、筋骨痹痛等症状可除。

3.3 祛邪逐痹、通络止痛以治其标

风寒湿邪痹阻颈项部，或跌仆损伤颈项部，或痰浊上蒙清窍是导致椎动脉型颈椎病出现眩晕、颈项肩臂疼痛的重要诱因，故应以祛风散寒、除湿化痰、通络止痛立法，可选取风池、外关、后溪、丰隆、阴陵泉等穴以祛邪逐痹、通络止痛。

此外，针对椎动脉型颈椎病常伴见的疼痛、麻木、肢体痿弱等症状，则需在病证局部加取相应腧穴治疗。如伴颈项、肩背臂痛为主要表现者，可加取肩髎、肩髃、曲池、合谷等以通络止痛；伴头痛剧烈者，可加取上星、率谷、四神聪等以通络止痛；伴肢体肌肉萎缩、下肢瘫痪者，可在病变肢体的局部加取相应腧穴，如加取次髎、秩边、腰夹脊、委中、阳陵泉等腰部、下肢腧穴以疏通督脉和腰部脉络；如伴见小便不利者，则可加取膀胱俞、中极、关元、归来等腧穴以通利小便。

综上所述，笔者认为，本病以肝肾亏虚、气血不足为本，瘀血痹阻、经络不通为标。因此，从通督升阳立法是治疗椎动脉型颈椎病的重要途径。

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