胆总管结石在ERCP下行EST加取石的手术配合及护理体会

樊忠美（江苏省海门市中医院，江苏 海门 226100）

胆总管结石是临床常见的胆道疾病，发作时腹痛剧烈，严重时可出现发热黄疸，甚至危及生命，一般需外科手术治疗。近年来，内镜技术的发展，经内镜乳头切开取石由于手术时间短、创伤小、痛苦少、疗效好已成为胆总管结石的主要治疗手段。2007年10月～2012年12月进行内镜下治疗胆总管结石242例，取得较好效果，现将有关护理配合体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年10月～2012年12月共开展内镜ERCP检查277例，除17例无全身麻醉手术适应证外，其余都是在无痛技术下进行。其中胆总管结石242例，EST术212例，EST加取石术188例，鼻胆管引流44例，有45例行EPBD，8例胆管内放置金属支架（EMBD），2例塑料支架。男117例，女160例，年龄23～88岁，平均65岁。272例手术成功，成功率为98%。

1.2 设备与器械：采用日本Olympus公司JF 260型电子十二指肠镜，十二指肠乳头切开刀，导丝，取石篮，碎石篮，胆道取石球囊及扩张球囊，胆道金属和塑料支架，鼻胆引流管等[1]。高频电发生器，心电监护仪，输氧设备及吸引装置，麻醉药品及抢救药品等。

1.3 方法：在常规静脉麻醉下，由十二指肠镜插到十二指肠乳头开口处，插入切开刀及导丝，再选择性插入胆总管，确认导丝在胆管内，推注30%泛影葡胺（或优维显）行胆道造影，以了解胆管的形态以及胆管内结石的位置、数量、大小、形态等，然后行乳头括约肌切开（EST）和取石[2]。

2 结果

本组277例ERCP患者中，胆总管结石有242例，有212例均行ETS术，188例行EST加取石术，有44例行鼻胆管引流（ENBD），术中有1例切口出血，予金属钛夹止血处理后，出血停止。有1例出现术后急性胰腺炎，经治疗后好转。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：由于大多数患者缺乏ERCP术的相关知识，对手术会产生不同程度的害怕心理，在手术前，告诉患者此手术是在全身麻醉状态下进行的，没有痛苦，向其详细介绍手术的目的、方法、优点、安全性来缓解其紧张情绪，介绍一些以往取石成功的病例来打消患者的忧虑，并介绍医生的技术水平，医院对类似患者治疗的成功率，使患者对医生充满信心，以取得患者合作，不人为增加患者的不安心理。

3.1.2 术前准备：①器械准备：常规消毒手术需用的内镜和器械，检查各种仪器设备的性能，备好输氧设备、吸引装置及抢救物品药品等[3]。接通电源，使所用物品处于备用状态。②患者准备：术前禁食禁饮8 h。做好碘过敏试验，碘过敏试验阳性者可选用优维显。进手术室之前要去除佩带的金属物品及活动的假牙。建立静脉通道，术前10 min含服利多卡因胶浆10 ml，肌内注射盐酸丁溴酸东莨菪碱20 mg，以缓解肠蠕动。松开衣领及裤带，协助患者取俯卧位，头偏向右侧，左手放于后背，右手放于枕边，并在右肩下放置斜坡垫，连接心电监护仪，吸氧，保持呼吸道通畅，在患者的小腿肌肉丰富处贴高频电发生器的电极，并调节好电凝、电切指数。嘱患者咬住口垫，并固定好口垫，防止滑脱。

3.2 术中护理配合

3.2.1 一般护理：严密监测患者生命体征，注意观察面色、呼吸、血压，尤其是血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉部的分泌物，并保持静脉输液通畅[4]。

3.2.2 ERCP术中配合：ERCP术的成功不仅要求医生要有熟练的内镜技术操作，还需要护士默契的与之配合。乳头插管的成功与否，是ERCP成功的关键。护士根据乳头的形态及医生的要求选择合适的切开刀，用30%泛影葡胺（或优维显）对切开刀进行排气，插入导丝，等医生进镜找到十二指肠乳头后，递给医生，由活检孔道进入十二指肠乳头部，再次予造影剂排气，以减少切开刀头端的污染，然后配合医生进行乳头插管。护士用导丝插乳头时，动作要轻柔，并适当调节切开刀钢丝的松紧度，这样可以提高插管的成功率。插乳头时切忌用力过大、过猛，引起乳头水肿，增加插管难度。经X线证实，插管成功后，护士先抽吸胆管内空气及胆汁，以免注入造影剂后，胆管内压力过高引起患者术后疼痛及并发症的发生，并在X线透视下，缓慢注入造影剂，使胆总管显影，注入的压力不宜太高，尽量减少肝内胆管、胆囊及胰腺的显影，根据胆道显影出的形状，结石的大小、形态，位置、数量等情况，再进行乳头括约肌切开EST和取石。如需EST术，护士将高频发生器和切开刀相连接，由医生把切开刀放至乳头括约肌处，调节好切开刀方向，在乳头的11点方向进行切开，乳头切开的大小应根据乳头的形态，结石的大小等具体情况面定[5]。切开时，护士轻拉刀弓，使钢丝维持在一个合适的松紧度，不能拉得太松，也不能拉得太紧，并根据需要，随时调整切开刀的松紧度。切开刀太松，使切开刀不能与乳头充分接触而止步不前，太紧，可能会形成大切口，或切得太快而引起出血穿孔等，本组病例中发生切口出血1例，取石后，予金属钛夹止血处理。

3.2.3 取石术的配合：根据石头的大小、性状，选择合适的取石网篮，检查取石网篮是否完好，收回塑料外套管中，并递给医生，一般直径在1 cm以下结石，用普通取石篮，直径大于1 cm以上结石可先碎石，再自下而上逐一取石。避免一次网篮取多颗结石，而在乳头部引起嵌顿，取石篮在胆总管内打开时，动作要轻柔、缓慢，避免用力或太快而把结石推入肝内胆管，结石套入网篮后，应把网篮轻轻收住，以免结石从网篮中滑脱。一般泥沙样结石可用胆道取石球囊拉出，可能有残余结石者放置鼻胆引流管（ENBD）引流。取石完成后由X线透视确认并摄片。观察乳头情况，如有渗血，用1：10 000去甲肾上腺素溶液对乳头切开处黏膜进行喷洒，或黏膜下止血。

3.3 术后护理：病情观察，术后严密观察病情，注意患者的生命体征变化、观察腹痛情况，若放置鼻胆引流管（ENBD）的患者应妥善固定引流管，待患者清醒，病情稳定后转入病房。

4 小结

内镜下乳头肌切开取石术过去通常在三级医院进行，近年来由于内镜下治疗技术的普及，相当一部分二级医院也开展了内镜下乳头肌切开取石术，但由于开展的时间短，患者及家属对此项技术了解不多，对医院的技术水平、医生的熟练程度比较担心。通过对242例患者的取石护理配合，认为手术的成功除了需要医生精湛的技术外，护士术前和患者及家属的沟通也是必不可少的。通过沟通使他们对此项技术、医院目前开展的情况、医生的技术水平有充分了解，取得患者及家属的信任。做好充足的术前准备工作，术中操作技术要熟练，操作时动作要轻柔、仔细，严格无菌操作，并与医生之间配合默契、协调，术后加强病情观察，这些都是保证手术顺利成功的重要因素。

[1] 莫 焱,李晓敏,张劲松,等.导丝在逆行胰胆管造影(ERCP)中应用的技巧及护理配合[J].中国医药指南,2011,9(4)：148.

[2] 廖素珠,李秀梅,苏雪芬.ERCP及EST的护理配合[J].中外医疗,2009,35(1)：67.

[3] 肖素琼,连丽凤,张惠琼.无痛技术ERCP的配合与护理[J].医学理论与实践,2012,25(3)：328.

[4] 马红梅.无痛下经内镜逆行胰胆造影治疗的护理[J].天津护理,2007,15(2)：65.

[5] 王 萍,姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海：复旦大学出版社,2009：205.