神经外科术后颅内感染的临床研究

岳喜龙（江苏省睢宁县人民医院，江苏 徐州 221200）

颅内感染是神经外科开颅术后常见的并发症之一，患者颅内感染后病情危重、治疗困难、预后差。2010年7月～2013年9月共收治多种神经外科疾病开颅术后并发颅内感染患者26例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2010年7月～2013年9月收治的神经外科开颅术后并发颅内感染患者26例，男l8例，女8例，年龄l3～73岁，平均38.5岁。单侧大脑半球开颅17例，双侧大脑半球同时开颅5例，后颅窝开颅4例。其中颅内肿瘤2例，颅脑外伤14例，脑出血8例，颅内动脉瘤和动静脉畸形2例。Ⅰ类手术（清洁手术）10例，清洁手术：选择性非急症手术；Ⅱ类手术（清洁污染手术）12例，清洁污染手术：包括进入副鼻窦或乳突手术，无菌技术被破坏的手术；Ⅲ类手术（污染手术）4例，污染手术：伴有开放性颅骨骨折（颅底骨折，脑脊液鼻漏）和头皮裂伤脑外伤手术。颅内感染确诊时间为术后3～15 d，平均1周。

1.2 临床表现：26例患者均存在发热、头痛、呕吐、颈强直、精神状况差、嗜睡等症状及体征。脑脊液白细胞计数作为颅内感染检查的客观指标，脑脊液白细胞计数正常值为10×106以下，外观无色、透明。脑脊液白细胞计数达到（10～100）×106/L 3例；脑脊液白细胞计数（100～1 000）×106/L，外观浑浊，共19例；脑脊液白细胞计数（1 000～10 000）×106/L，外观呈黏稠脓样4例。脑脊液蛋白定量均不同程度增高，26例蛋白均＞450 mg/L，糖定量均＜400 mg/L。脑脊液细菌培养阳性5例（20%），其中致病为金黄色葡萄球菌3例，鲍氏不动杆菌1例，布鲁杆菌1例。

1.3 治疗方法：根据脑脊液培养以及药敏实验结果应用敏感抗生素。每例患者在加强营养增强抵抗力同时，19例患者每天或隔日行腰穿术，每次放脑脊液30～60 ml，同时脑脊液置换，同时鞘内给药，5例患者先每天行腰穿术放脑脊液，待脑脊液从脓性变为清亮后及时行腰穿蛛网膜下腔置管持续引流，每天行鞘内给药；2例患者行脑室置管持续引流，每天引流量200～450 ml。21例患者行鞘内给药，其中16例严重感染者每天鞘内给药2次，其他患者每天鞘内给药1次。本组对其中11例严重患者静脉用头孢曲松钠2g，2次/d，同时鞘内给药用头孢曲松钠0.1 g加5 ml盐水，2次/d，缓慢给药，同时反复进行脑脊液检查、细菌培养及药敏试验，便于指导用药；其中有4例患者给药后感双下肢酸胀、麻木，可耐受，卧床休息1～2 h后均缓解，有1例患者双下肢酸胀严重，害怕鞘内给药，改用万古霉素（稳可信），下肢酸胀明显好转。鞘内给药3～4 d后脑脊液检查白细胞计数明显好转，7～10 d后鞘内给药由2次改为1次，CSF检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均正常后停止鞘内给药，静脉给药时间较长，一般3～4周后改用口服头孢他啶或磺胺。

1.4 治愈的标准：体温恢复正常，头痛消失，颈项强直缓解；CSF检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均正常。

2 结果

26例中25例治愈，1例因经济困难放弃治疗。其中脑室外引流者中1例发生脑室粘连并脑积水，行脑室镜打通分隔并行第三脑室底造瘘而治愈；治疗时间11～38 d，平均17 d。

3 讨论

颅内感染是神经外科开颅术后常见的并发症，文献报道的发生率为2%～18%。术后颅内感染的处理，采取综合治疗措施，包括使用有效合理的抗生素、全身营养支持治疗、防治并发症、在此基础上及早行腰蛛网膜下腔持续引流术，鞘内给药。对颅内感染的治疗，若是轻度感染，脑脊液中蛋白含量、细胞数不太高，无严重颅内高压症状时，均可考虑在静脉用抗生素的同时加行间断腰穿鞘内治疗；对严重颅内感染并颅内高压时，颅内感染控制不满意，则应在静脉用抗生素的同时考虑脑室置管或腰大池置管持续引流[1-4]。

抗生素应用主要考虑以下几方面：即抗生素类别、品种的选择、给药方案的确定、联合用药的选择。首选能通过血脑屏障的杀菌药和广谱抗菌药，例如用于细胞壁半合成的β内酰胺类；药物进入脑脊液内浓度高，足以杀灭病菌，在人体能承受的情况下使用足量抗生素。其次是联合用药，目的是增强疗效、扩大抗菌谱，同时包括抗生素与机体并发症药物的联合；另一方面根据脑脊液培养以及药敏实验结果应用敏感抗生素，经验治疗用药：金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌首选氨卡西林加用头孢曲松钠；铜绿假单胞菌可选用头孢他啶，可联合一种氨基糖苷类，疗效不佳可改用美罗培南；厌氧菌首选甲硝唑。考虑到用药安全性，一般鞘内、脑室内给药，常用的药物为头孢曲松钠，稀释后缓慢地注入。

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