裴瑞霞治疗糖尿病合并抑郁症方药经验

★ 张家林 裴瑞霞（.陕西中医学院0级硕士研究生 咸阳 7000；.陕西省西安市中医院 西安70000）

糖尿病合并抑郁症（Diabetic Depression）是指糖尿病发生后出现的以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟缓为主要特征的一类情感障碍，属于继发性抑郁症。据资料统计，糖尿病合并抑郁症的发病率是一般人群的2-3倍，Thomas等[1]报道糖尿病人群中抑郁发生率36%。患糖尿病和抑郁者治疗依从性低，不利于糖尿病的治疗和康复，且糖尿病与抑郁症状之间常相互影响，形成恶性循环。导师裴瑞霞主任医师是全国第二批名老中医学术经验继承人，师承名老中医高上林主任。现担任中华中医药学会糖尿病分会委员，陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员，陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员等职务。裴师从事中医及中西医结合临床科研教学工作近30年，积累了丰富的经验。现将裴师治疗糖尿病合并抑郁症的中药组方思路与方法简述如下。

正如《临证指南医案·三消》所云：“心境愁郁，内心自燃，乃消渴大病。”裴师认为糖尿病合并抑郁症的病因病机是建立在“消渴病”的基础上，与单纯的“郁病”不同。其病理基础为本虚标实，糖尿病即“消渴”为“本”证，因脏腑亏虚所致；而抑郁症即“郁证”为“标”证，因气郁所致，治疗上应标本兼顾方可奏效，裴师以“和法”为主导思想，用药遣方力求“阴阳以平为期、五行生克制化有度、少阳为枢调和为顺、脏腑以和为用、营卫气血以和为贵。”

1 辨证用药特色

1.1 单味药的施用特色

裴师择药时，依消渴阴虚燥热之病机特点，所选之药不峻猛，倡平和、朴素，忌破气、耗气、败胃、过燥、过腻之品，用量适宜却疗效颇佳。如用参时喜用北沙参代人参、党参等，取其清金除烦、润燥生津之功，合《玉楸药解》中“凉肃冲淡，补肺中清气，退头上郁火，而无寒中败土之弊。”之义。又《本草汇言·引林仲先医案》言其“治一切阴虚火炎，似虚似实，逆气不降，清气不升，为烦、为渴、为胀、为满、不食。”且临床上每获佳效。

1.2 对药的施用特色

1.2.1 泽泻、白术 泽泻利水渗湿、泄热通淋，能泄热，清相火；白术补脾益气、固表止汗。《本经》言白术能“止汗，除热消食。”在临床中很多糖尿病合并抑郁症患者有头晕、目眩、自汗、神疲、甚或恶心、呕逆等脾气虚弱、痰饮内停的症状，裴师取《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中泽泻汤之意以健脾制水、利水除饮。现代药理表明泽泻可促进胰岛素释放，降低血糖，对化学性胰腺损伤及胰岛损伤均有保护作用，可降低血清甘油三酯等作用[2]。同时白术也有降糖作用[3]。

1.2.2 川芎、川牛膝 川芎有活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛之效。《本草纲目》曰：“行气开郁。芎藭，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之；辛以散之，故气郁者宜之。”川牛膝有活血通经、祛风除湿、通利关节、利尿通淋之效，《药性论》言其：“补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉”又“能引诸药下行”。“久病多瘀”，裴师用此两药活血、行气、解郁，用治糖尿病合并抑郁症病人之气郁兼有血瘀者，行中兼补，以求气血之和。现代药理研究表明川牛膝具有降低血糖，改善微循环、血液流变学及降血脂、抗凝血等作用[4]。

1.3 角药的施用特色

1.3.1 生地、牡丹皮、地骨皮 生地滋阴清热凉血，地骨皮清虚热、退骨蒸，牡丹皮清实热、活血凉血，正如《药品化义》所言：“牡丹皮能去血中热，地骨皮能去气中之热。”《食疗本草·枸杞》曰：“根，主去骨热，消渴。”糖尿病合并抑郁症病人烦恼颇多、感热而汗出涔涔，裴师取牡丹皮、地骨皮一并清虚火实火，又取增液汤之意，倚生地养阴生津，祛心主之血热，泻脾土之湿热，解体中之烘热，除五心之烦热，以期热退而阴阳和。同时现代药理研究也显示地骨皮有明显降糖作用[5]。

1.3.2 栀子、薄荷、升麻 裴师认为糖尿病合并抑郁症的病人常为火热之体，病久郁而化火，火为热之极，惟佐以辛味之品，应《黄帝内经直解》所论：“辛主发散，何以能润？以其辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液通气于上，故能润也。”裴师循古方栀子豉汤之用栀子、凉膈散之用薄荷、普济消毒饮之用升麻，合用三药而为角药，互为角抵，以辛能发散，寓“火郁发之”之奥义，内清外透，升散共用，共平心肝之郁火。

1.3.3 天花粉、淮山药、知母 天花粉、知母清热泻火、生津止渴。淮山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，为气阴双补要药。消渴总以阴虚为本，燥热为标，且两者互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚，裴师常合用此三药以滋阴补肾、益气润肺、和胃生津，用于气阴两虚之证，清补两顾，相得益彰，以求气阴两和。现代药理研究山药有清除自由基、降低过氧化脂质含量，降低血脂的作用[6]。

2 辨证用方特色

裴师认为糖尿病合并抑郁症的病人虚实夹杂为多，而因实致虚，病久伤又是慢性疾病的共同转归，故化繁为简，将本病分为肝气郁结型、气郁化火型、气阴两虚型等3型，另将心脾两虚、心神失养、痰气交阻等化为兼证，临证加减，循“寒温并用，攻补兼施，寒而不凝，温而不燥，补而不腻”之旨，以期达到“阴阳以平为期、五行生克制化有度、少阳为枢调和为顺、脏腑以和为用、营卫气血以和为贵”的目的。

2.1 肝气郁结型：症见精神抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，伴心悸，失眠，大便不调，舌红少苔，脉弦细。治以疏肝解郁、理气畅中[7]。代表方剂：小柴胡汤加味。常用药物：北沙参、柴胡、姜半夏、丹皮、白芍、甘草、知母等。

2.2 气郁化火型：症见性情急躁，心烦易怒，失眠，胸闷胁胀疼痛，头痛，目赤，耳鸣，口干口苦，渴喜冷饮，易饥多食，脘闷嗳气，嘈杂吞酸，腹胀，溲赤，便秘。舌干红、苔黄燥，脉弦数。治以清肝泻火、疏肝解郁[7]。方用丹栀逍遥散加减。药用黄芩、黄连、丹皮、栀子、枳实、薄荷等。2.3 气阴两虚型：症见精神萎靡，情绪低沉或不宁，嗜卧少动，健忘，心悸失眠，面色苍白，五心烦热，盗汗，纳呆便溏，口燥咽干，舌红、边有齿痕、苔白少津，脉沉细。治以益气养阴，理气解郁[7]。代表方剂：生脉散合六味地黄汤加味。常用药物：北沙参、麦冬、五味子、黄芪、知母、白芍、生地、花粉、淮山药、山芋肉、茯苓、丹皮、泽泻、牛膝等。

《医学心悟》曰：“和之义则一，而和之法变化无穷焉。”裴师临证用药平和，不用大寒大热、至阴至阳之品，不用大攻大补、大汗峻下之剂，而是应用药性和缓凝练的药物以调节人体的气血、表里、寒热、虚实，最终达到阴阳平和。这也充分体现了中医学特色，对临床治疗大有裨益。

[1]Thomas J，Jones G，Scarinci I，et al.A descriptive and comparative study of the prevalence of depressive and anxiety disorders in low-in-come adults with type 2 diabetes and other chronic illnesses.Diabetes Care，2003，26（8）：2 311-2 317.

[2]杨新波，黄正明，葛文斌.泽泻提取物对正常四氧嘧啶小鼠糖尿病模型的影响[J].中国实验方剂学杂志，2002，8（3）：24-26.

[3]冉先穗.中华药海[M].哈尔滨：哈尔滨出版社，1998：158-159.

[4]沈映君.中药药理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002，7：548-623.

[5]张秀云.地骨皮药理及临床应用研究进展[J].广州化工，2012，（40）：7.

[6]赵彦青.山药的药理研究进展[J].中医研究，2002，（13）：5.

[7]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：376-378.