71例糖尿病肾病患者的临床护理体会

张平侠 (陕西中医学院附属医院肾内科，陕西 咸阳 712000)

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一［1］。结合糖尿病患者不同临床分期的不同特点，实行包括健康教育、饮食护理、用药指导及心理护理的整体护理，加强患者对疾病的认识，提高患者的自我管理能力，树立良好的健康观念。可提高患者的生活质量。

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见的并发症，是终末期肾衰竭患者的主要死亡原因之一;流行病学研究表明，中国糖尿病的患病率正呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性疾病［2］;而周围神经病变、眼底病变、肾损害及高血压为糖尿病最常见，也是最严重的并发症。在大部分西方国家，糖尿病已成为终末期肾病(ESRD)的主要原因，中国糖尿病肾病患者占终末期肾病患者的15%［3］。

我国1型糖尿病发病率较低，而2型糖尿病发病时临床症状常比较隐匿，常易漏诊，部分患者常在出现眼及周围神经病变时就诊，Mogensen根据糖尿病肾病病理生理特点和演变过程，将糖尿病肾病分为5期［4］，因此结合不同分期患者的临床表现，我们对糖尿病肾病患者进行不同阶段的整体护理，取得较好效果，报告如下。

1 临床资料

收集我科2011年1～12月住院的糖尿病肾病(Mogensen分期Ⅰ～Ⅴ期)患者，其中男71例，女44例;年龄30～39岁8例，40～49岁15例，50～59岁27例，60岁以上65例，平均60.9岁。患者入院后均实施个体化综合护理。观察患者的血糖、血压及肾功能、尿蛋白定量及临床症状的改善情况。结果患者的各项指标均明显改善，总有效率为91.28%。

2 护理要点

2.1 健康教育:糖尿病是一种伴随终生的以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢疾病［5］;糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管病变之一，糖尿病健康教育对患者的自控水平和自我监测能力、预防和延缓急慢性并发症的发生、发展起着至关重要的作用。因此健康教育应贯穿糖尿病肾病患者护理的始终。

健康教育的内容包括以下方面:①嘱患者调畅情志，避免紧张、劳累及焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。②嘱患者注意饮食起居，避免过多劳累，养成良好的生活作息习惯。③注意个人卫生，预防感染，包括皮肤及泌尿系、口腔感染。④加强健康宣教，嘱患者戒烟酒。⑤普及糖尿病知识，消除患者的心理障碍，既要讲清楚糖尿病是可控制的，同时也要让患者明白糖尿病是需要终生治疗的;同时更应该让患者了解和清楚糖尿病的各种急慢性并发症，并掌握一定的处理措施。⑥自我监测指导:良好的血糖控制是预防和延缓糖尿病肾病发生和发展的关键，也是调整治疗方案的主要依据，通过监测加深患者对糖尿病知识的理解，是糖尿病患者自我管理的重要手段;有利于患者控制血糖、自我调整饮食、运动及药物治疗，及时就诊，可采取个人与医院相结合的措施进行。即一方面教会患者自我监测血糖，另一方面嘱患者定期前来医院复诊。⑦定期进行尿常规、尿肾病系列及尿蛋白定量及肾功能等检查，发现问题及时诊断和治疗。

2.2 饮食护理:饮食治疗是糖尿病肾病的基础治疗之一。其目的是控制体重在正常范围，配合药物治疗纠正患者的代谢紊乱(血脂、血糖和血压)，进一步保护肾功能。通过向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施，使其理解糖尿病肾病的饮食治疗的重要性。一方面防止因过度的控制饮食导致营养不良，另一方面因为在糖尿病肾病的不同时期，对患者饮食中蛋白质的含量要求不同，所以应注意加强饮食治疗指导。主要注意以下方面:①DNⅠ期:临床表现为肾小球内高滤过状态，但尿蛋白正常，此时应教会患者及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会患者如何分配三餐食物及合理安排膳食结构。以有效控制血糖为主要目标。②DNⅡ期:此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(UAER)正常(＜20 μg/min或＜30 mg/d)，应激时(如运动)增多，超过正常值。在此期内，患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常。微量蛋白尿患者发展成为临床期白蛋白尿的速度与其是否伴高血压有关，伴高血压的患者发展至临床期糖尿病肾病的速度较快，因此此期应限制食盐的摄入，同时应嘱患者尽量进食适量优质蛋白饮食，限制植物蛋白的摄入，同时严格控制血糖。③DNⅢ期:出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20～200 μg/min或＜30～300 mg/d)为此期标志，但是尿常规蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常，血压常开始升高。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。因此应严格限制饮食中蛋白质的摄入量，并提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类等，一般以0.8 g/(kg·d)为宜，严格限制盐的摄入，一般以7 g/d为宜，要保证碳水化合物的摄入，同时也要严格控制碳水化合物的摄入，以利于控制血糖;同时脂肪摄入宜选用植物油。④DNⅣ期:尿常规蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，3～4年内出现大量蛋白尿(＞3.5 g/d)及肾病综合征。患者常表现为高度水肿，同时合并大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此时患者尿中丢失大量白蛋白，常合并进行性低蛋白血症，低蛋白血症持续存在，同时因为糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症，一旦出现，将诱发心率紊乱和肝昏迷，所以，蛋白质应控制在0.6～0.8 g/(kg·d)，且以易消化的鱼类、瘦肉为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。此外，蛋白质中含钾较高，控制蛋白质摄入在一定程度上也利于限钾;也应节制含钾饮料、含钾水果的摄入;同时应保证摄入充足的维生素。⑤DNⅤ期:糖尿病肾病患者一旦出现肾功能损害，其进展速度非常迅速，此期患者贫血表现较明显，但患者的尿蛋白量却不减，此期低蛋白血症持续加重。同时由于肾功能受损，对于胰岛素及一些口服降糖药的降解减少，导致体内蓄积增加，因此患者低血糖的发生率明显增加，此期对蛋白质的限制应更加严格。一方面可采用部分小麦淀粉或玉米粉作为主要热能来源，尽可能多摄入必要氨基酸，可以口服α酮酸来代替部分必要氨基酸。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像藕粉、土豆、粉丝、南瓜、山药等，以保证膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。同时应继续限制盐、脂肪、水及钾的摄入。特别是对终末期肾病患者应教会患者学会自我管理水平衡。此期为防止钙磷代谢紊乱进一步加重，应注意低磷高钙饮食。

2.3 运动护理:运动是糖尿病治疗中的重要一环，适当有效地运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善糖尿病患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，降低血糖，运动还可以减轻患者压力和紧张情绪。糖尿病肾病患者可依照身体情况选择有较多肌肉群参加的有氧运动或耐力运动，如步行、慢跑、骑自行车、打太极拳、球类运动等。运动最好选择在餐后1 h进行，医疗步行是最佳的运动方法，根据身体情况可采用中速步行100～120步/min，如出现心率在100～120次/min，有劳累感应减速停止。早期糖尿病肾病患者可进行适量的轻度活动，避免剧烈活动，应注意运动前后监测血压变化。同时应该注意避开胰岛素作用高峰，以避免低血糖反应的发生。临床糖尿病肾病(DNⅢ期、Ⅳ期)和肾功能衰竭期(Ⅴ期)不适合进行运动疗法。

2.4 并发症的护理:水肿、高血压、低血糖及感染(皮肤感染、呼吸道感染及尿路感染)是糖尿病肾病最常见的并发症。对水肿、高血压的患者，应限制水钠的摄入量严重水肿者可以应用利尿剂，同时应详细记录患者的24小时出入量，指导患者限制水的摄入量，并教会患者测体重，结合体重变化，调整利尿剂的使用。对于糖尿病合并感染的患者，皮肤感染及卧床患者，要及时翻身，预防压疮的发生，合理使用气圈和软枕;尽量避免使用热水袋及电热毯取暖，同时应严格向患者家属交代，嘱家属控制及调试好温度，以避免烫伤。密切观察患者的病情变化，以便发现问题及时处理。对于体质虚弱，易反复感染的患者一方面应保证病区环境的干净整洁，加强病房内的空气流通，按时消毒;另一方面要告诫患者避免去人群聚集的场所，不要与传染性疾病患者解触;注意个人卫生及适寒暑，天气变化时及时增减衣被，避免跌打损伤。

高血压是糖尿病肾病后期最严重的并发症之一，应强调个体降压，应该强调的是对血压高的患者一方面降压不宜过快，防止降压过快导致肾缺血而加重肾损伤;此外要加强患者按时遵医嘱服用药物的意识;此外应告诉患者在体位变化时一定要缓慢，做到“三个慢”(慢起床、慢半卧位、慢下床)，防止体位变化过快致一过性脑供血不足而致头晕、眼花、心慌甚至晕厥。

2.5 心理护理:糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，此时患者多合并有眼底病变、心血管病变及周围神经病变等多系统损害;同时糖尿病肾病也是引起慢性肾功能衰竭的主要原因;特别是至临床肾病期以后，患者的生活、工作都受到严重影响，因此常会产生焦虑、抑郁、悲观及恐惧等心理，对治疗失去信心，影响治疗及康复的进程。因此要深入了解患者的心理状态，加强心理疏导和正确的引导，帮助患者走出心理阴影。主要应从以下方面着手:①安慰患者，鼓励患者讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定;主动向患者介绍环境及同病室的病友，消除患者的陌生和紧张。②耐心向患者解释病情，使患者认识到糖尿病目前不能根本治愈，但是较好的控制血糖、血脂、血压及体重，可以延缓糖尿病肾病的进程;并适时的加强患者的健康教育。③向患者解释使用胰岛素的好处及必要性，指导患者正确使用胰岛素及各种降糖药。④可以留家人陪伴，并加强与患者的交流、沟通，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，协助患者康复。

综上所述，在严格执行治疗医嘱的前提下，结合患者的具体情况，实施个体化的综合护理，可以有效改善糖尿病肾病患者的生活质量，延缓糖尿病肾病患者的病程进展。

［1］ 汤志梅.糖尿病肾病透析患者并发低血压的护理进展［J］.护理实践与研究，2012，9(8):112.

［2］ 王德全，张秀英.糖尿病肾病的诊断与治疗［J］.山东医药，1999，39(6):37.

［3］ 陈永梅.糖尿病肾病的护理干预研究进展［J］.天津护理，2010，18(5):308.

［4］ 杨 玺.糖尿病肾病的病因、病理生理及对肾脏的损害［J］.中国社区医师，2010，6(31):3.

［5］ 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2012: 1028－1052.