中心医院的等级医院建设实践

张 爽，袁芳华，张 晶，白晓忠

(解放军第202医院医务处，沈阳 110812)

军队新一周期的医院等级评审工作已相继展开。此次评审是卫生行政监管的需要，是促进医院科学发展和规范管理的需要，也是建立公众选择就医的重要导向标识［1］。中心医院创建三级甲等综合医院，不仅是实现发展战略转型的必然要求，也是顺应军队建设、加强内涵建设，提高医院整体保障效能的迫切需要。本文结合所在医院自2011年以来，在等级医院建设中遇到的问题、实际做法及取得的成效，对中心医院开展等级医院建设以探讨。

1 存在的困难

1.1 管理理念更新慢 新一轮评审的标准和细则中很多内容体现了新理念、新方法，如引入了PDCA管理理论，大部分中心医院对此都缺乏深入的理解和认识，造成了应用困难。部分医院管理者在遵循标准时，依旧停留在对规章制度的制定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行检查和持续改进［2］。

1.2 协调发展程度弱 中心医院不仅在发展策略、方法措施、技术力量上与师级医院有较大的差异，而且由于驻地经济社会发展状况、基础条件和使命任务不同，中心医院之间也不相同［3］。同时，中心医院由于历史原因、保障任务不同，优势学科和诊疗特色与师级医院差异较大;传统的优势学科编制床位多、门诊量大、收容量大，技术实力雄厚，但其他学科相对较弱。

1.3 全面改建周期长 中心医院与师级医院相比，经济实力相对弱，经费投入不足;受到编制限制，从事医疗管理的人员较少，专项工作的深度存在不足;硬件建设普遍较差，更新速度慢，在一定程度上对评审工作产生不利影响。

2 做法与成效

2.1 抓定位 在把握实质中理清建设思路

2.1.1 认真领悟标准 医院召开全院动员大会，认真研读标准细则;以考促学，组织多场次考试;组织人员带着问题到上级医院参观见学，学习好经验好做法;设立“评审专家讲坛”，把制定全军评审细则的专家、参与评审检查的专家请到医院来现场答疑解惑，确保吃透标准细则的内容实质。

2.1.2 分析查找不足 结合医院实际情况，认真对照评审标准细则，全面审视目前在办院理念、机制模式、体系方法和基本条件等方面的差距，评估医院在服务质量、学科人才、技术水平、管理效益上的不足，明确下一步建设的重点方向。

2.1.3 明确发展定位 确立内涵建设、适度规模的发展思路，不盲目引进设备设施，不刻意追求硬件升级，不搞短期行为，把主要精力放在凝炼医院特色、搞好服务配套、强化科学管理、提升医疗质量上，坚持走出一条符合自身特点的发展之路。

2.2 抓核心 在持续改进中锻造品质工程

2.2.1 全面加强感染控制 整理印发《感控制度汇编》，确保医务人员对感控工作熟知熟记。加大培训力度，包括所有科主任、护士长在内的120名感染控制管理人员参加，并通过全军医院感染管理远程考试。引进“医院感染监控管理软件”，及时了解和掌握在院患者感染的发生与诊疗情况，准确统计医院感染的发生率、漏报率、抗生素使用率和感染患者微生物检测率，感染监控的准确性及效率大大提高［4］。医院感染漏报率7%以下，抗菌药物微生物检验样本送检率已经接近40%。

2.2.2 强势推进合理用药 开展抗菌药物专项整治活动，集中开展用药知识培训及考核，对384名考核合格的医师授予了抗菌药物处方权。修订抗菌药物分级目录，进一步落实分级管理。坚持对医师处方进行点评和评价，根据监测与评估结果实施奖惩。2012年底抗菌药物使用强度(DDD)和使用率较往年同期分别下降11.91%和12.77%，抗菌药物品种从原来的76种减少到目前的48种，Ⅰ类切口抗生素使用率达到29.21%。

2.2.3 大力提升队伍活力 在人才使用上，试行分病区管理、亚专科管理和主诊医师负责制，强化竞争意识［5］，激发全体医务人员的参与热情和工作潜能，先后有46名中青年骨干通过竞聘，走上科室领导岗位。在人才培养上，实行医疗、护理骨干轮训，提高管理能力和业务水平。在人才待遇上，提高聘用人员的工资待遇，在“五险”基础上办理了“一金”，充分保障聘用人员的切身利益。

2.2.4 鼓励特色学科发展 医院原有1个全军研究所、3个全军专科中心及专业技术基地、7个军区专科(病)中心，近2年又建设5个省级以上重点实验室，在优生筛查、辅助生殖、肿瘤治疗、腔镜技术等领域形成了鲜明的技术特色。

2.3 抓服务 在优化流程中提升保障能力

2.3.1 向服务战场聚焦 结合担负军区“三防”医学救援和重大突发事件的防疫防护任务，重点抓好机动卫勤力量建设［6］，突出现代战伤救治、危重患者抢救，积极开展防恐、处突、救援等卫勤保障训练，被四总部评为“全军应急专业力量建设先进单位”。投资新建的战备库达到了军区医院领先水平。

2.3.2 向服务部队聚焦 设立了2 000平方米的军人诊区，实现军人挂号、就诊、抽血化验、检查、取药一站式服务。设置“军人之家”，增设了军人远程会诊中心。发挥优生优育和妇产科技术优势，承担总部下达的“军队育龄夫妇不孕不育集中诊治”任务，并通过现场会的形式，向全军医院介绍经验做法。

2.3.3 向服务群众聚焦 强化以病人为中心的服务理念，精心优化就诊流程。开展电话、网络、银行等多种预约挂号渠道;引进银医卡系统，集挂号、检查、治疗、取药和银行结算功能为一体;增设了门诊分诊叫号系统、化验单自助打印系统，提高诊疗效率。全面推行优质护理服务［7］，医院被总部表彰为“军队优质护理服务示范医院”，产科病房被国家卫生部确定为第一批“全国优质护理服务示范病房”。严格疼痛治疗管理与持续改进，成为辽宁省首批癌痛规范化治疗病房。

2.4 抓深化 在科学管理中推进等级评审

2.4.1 完善制度管理体系 制定和修改304个医疗规章制度，将规章制度、岗位职责、质控标准、操作流程、技术指南等规范性的制度贯穿运行到管理全程之中，形成健全的医疗规章制度体系［8］，确保有章可循、遵章守纪、自觉自律。

2.4.2 完善日常监控体系 在管理层面，强化医疗质量管理、药事管理、输血管理、医院感染管理等9个专项管理组织机构的作用，就专项管理存在的问题与缺陷进行分析评估，研究制定改进方案。在执行层面上，发挥科室医疗质量控制小组的作用，发现问题及时整改。结合评审要求，针对非预期再次手术、超长住院病例、疑难危重病例监控等内容重新升级合理用药、综合查询、首长决策系统等软件，实时采集、传递、反馈及数字化处理各种质量信息，增强持续改进与预警调控能力。优化绩效评价指标，调整绩效评价体系，试行引进第三方评价。医院还制定不良事件上报奖励机制，降低不良事件的漏报率。

2.4.3 完善应急处置体系 现代医疗质量管理已经从事后判断的经验型和统计型、终末质量管理型发展到事前预防、环节控制及全面质量管理［9］。医院建立了风险评估机制，针对影响医疗安全的医源性因素、药源性因素、卫生学因素、医疗设备因素、组织管理因素等进行风险评估。重新修订了《院前抢救预案》《辐射事故应急预案》《计算机网络故障应急预案》等24种应急处置预案。调整了各类事件应急处置小组成员，明确处理流程和对策措施，定期组织模拟演练，切实提高应对院内突发事件的应急处置能力。

3 思考

3.1 等级医院建设必须与医院实际工作相结合 地方医院和军队师级医院在参加评审时总结了许多行之有效的经验做法，带给中心医院许多启示，但必须看到各个医院之间存在差异，中心医院应该从自身实际情况出发，逐步整改、分阶段推进，使评审准备工作扎扎实实进行。

3.2 等级医院建设必须与建立长效机制相结合 建评结合是一项评审工作的原则，也是医院评审的方向。让评审中的整改措施成为日常工作规范，可以使建设工作事半功倍。如中心医院按照评审条款要求，需要完善大量规章制度、管理规范和工作流程等文案，更应该将这些制度规范真正应用到日常工作，不仅完善评审工作，更促进医院日常工作的规范化管理水平，延伸评审工作效果。

3.3 等级医院建设必须与系统管理理念相结合 新一轮医院评审尝试引入追踪方法学作为评价方法［10］，突出系统管理理念。中心医院不能把眼光停留在评审条款进行一对一的机械准备，而更需关注和完善医院管理的系统建设，将量化标准渗透到患者服务和管理的各个环节，做好各部门、各要素的协作，避免整个组织系统内的潜在漏洞。

［1］ 岑跃进，董贵安，王继伟，等.军队医院等级评审需重视的几个问题［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(4):319－320.

［2］ 马丽平.关于医院评审工作的思考［J］.中华医院管理杂志，2012，28(11):801－803.

［3］ 总后勤部秦银河副部长.在第二期全军研究型医院建设研训班上的讲话［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(9):Ⅰ－Ⅶ.

［4］ 白晓忠.刍议军队医院医疗质量管理体系建设［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(11):1007－1009.

［5］ 孙 磊，陆 萍.主诊医师负责制实施过程中的体会［J］.东南国防医药，2012，14(1):82－83.

［6］ 赵锡涛.以“打仗型”后勤推进卫勤保障能力建设［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(11):1001－1003.

［7］ 牟宝华，祝志梅，葛孟华.品管圈活动在我院护理质量管理中的应用［J］.中华医院管理杂志，2012，28(4):286－288.

［8］ 易 凡.以等级医院评审为契机，促进临床科室质量持续改进［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(6):511－512.

［9〛 肖 军.再论医疗质量管理的发展［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(12):1178－1179.

［10］刘庭芳，刘 勇，陈 虎，等.医院评审追踪方法学的理论和实践［J］.中国医院，2012，16(3):2－17.