浅论从瘀论治肺间质纤维化

★ 舒燕萍 丁兆辉 (江西省中医院 南昌330006)

肺间质纤维化，通常为隐袭性起病，主要症状为干咳和劳力性气促。随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重，起病后平均存活3－5年。目前，现代医学缺乏有效治疗手段，多采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗，但疗效不佳，长期应用副作用大。肺间质纤维化属中医学“肺痿”范畴。近些年来，中医药防治肺间质纤维化的研究成为医学界关注的话题，笔者通过临床观察及文献查阅发现，肺间质纤维化的发病与血瘀有关。

肺痿首见于《金匮要略》，书中将该病划分为虚热与虚寒两大证型，这一观点为后世医家所遵崇，并沿用至今。笔者在临床实践及查阅相关文献后，认为对肺痿的认识不可囿于此说，其中以瘀血证见者远不在少数，特不揣浅陋，就教于同道。

1 从瘀致病的认识

《素问·痿论》曰:“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿辟足也。”《千金翼方》则指出肺痿并非皆为虚证:“寸口脉微而迟，尺脉沉即为血，滑即为实，血实内结入络胸臆，肺痿色薄，不能喘息。”叶天士在《临证指南医案》中多处提及，如:“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”，此即为著名的“久病入络”。唐容川就此论述道:“盖人身气道，不可塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以瘀而为咳。”

申氏［1］从痰瘀入手，辅以益气、养阴、温肺、解毒等治疗肺痿对于改善临床症状、缩短病程，有较为明显的效果。刘氏［2］通过多年临床实践认为气虚血瘀是肺间质纤维化的基本病机，而瘀血即是肺间质纤维化主要的病理产物，也是病情加重的主要因素;吴氏［3］运用补肺活血法治疗特发性肺纤维化与口服激素组对照有较好疗效且安全副作用小。间质作为一种慢性虚损性肺系疾患，无论与现代医学何种疾病相对应，其因缺氧所致的瘀血见症极为普遍，采用活血化瘀，佐以补虚(或滋阴，或温肺等)，每可获效。

2 肺的生理特点及因瘀致肺痿的关联

肺为相傅之官，位居胸中，主一身之气，朝百脉，外合于皮毛，为五脏之华盖。心肺同居上焦，肺主气，心主血，气为血帅，血载气行。肺主宣发肃降和朝百脉，可以助心行血，为血液正常运行的必要条件。因此在病理情况下，肺失宣肃或者肺气虚弱发展到一定程度后，均不同程度的会影响心的行血功能，导致血行异常而为瘀。若外邪侵袭，肺失宣肃，敷布津液的功能失常，形成痰浊、瘀血。如邪毒入肺，络阻血瘀，导致痹阻肺络;或燥热之邪耗伤肺阴，灼伤肺络，血溢脉外而成瘀血;或可由热邪熏灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血;日久则因肺虚及肾，肺虚不能输布，津液不能正化，痰浊流连，则成痰凝血瘀.肺痿乃言肺的痿弱不用，气血不充，络虚不荣，血行凝滞，故“瘀”作为主轴一直贯穿着肺病的整个过程之中。

现代实验研究提示，各种组织增生和变性，均属瘀血范围［4］，肺间质纤维化时肺的微循环则明显出现障碍［5］。现代研究认为，肺是唯一一个在体静脉与左心流出血管之间起过滤作用的器官，肺保证了循环血液的清洁，因此肺被称为“毛细血管过滤器”。肺内皮内含有丰富的纤维蛋白溶酶激活剂，可以把纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，此酶又可以把纤维蛋白转化为纤维蛋白降解产物，因此肺除了自身能够清除血栓免于栓塞外，在控制血液凝固，保证血液循环通畅的全过程中也同样起了相当重要的作用。肺的贮存量大约占全身血液总量的10%。一旦肺脏有病，形成肺气虚，或阳气虚衰，或肺阴虚，亦或被痰、热、寒、风等诸邪所侵，影响肺朝百脉、主治节的生理功能，那么肺的血液过滤功能、血凝控制功能、血液贮存功能及影响血管活性物质水平功能，都会受到影响而出现瘀血。近几年来，血管生成在肺间质纤维化发生中的作用日益受到重视。作为瘀血形成的两个主要表现形式，血液黏稠度增高和血小板聚集之间也存在着相互促进的关系。研究表明［6］，一方面血液黏稠度增高可以损伤血管内皮，血管内皮受损激活血小板，促进血小板凝聚;另一方面血小板释放的纤维蛋白原能够诱导血液中红细胞聚集，降低血液的流动性，升高血液黏稠度，二者相互促进，不断加剧肺纤维化的炎症病变。

从病理变化和病变形态看:肺间质纤维化在X线均表现为肺容积减小，肺功能表现为肺总量下降等，这些线索提示肺脏皱缩变小，终至肺脏皱缩变小［7］。如唐容川所云:“痿者，萎也。如草木之萎而不荣，为津涸而肺焦也。”这是一个基本依据。

从临床表现上:肺间质纤维化典型症状为进行性呼吸困难，少量咳血或干咳等。由于长期呼吸困难可致体重减轻、紫绀。这符合肺痿的某些特征—咳唾涎沫及“不咳者”的其他表现。消瘦、汗出乃是重亡津液，燔灼熏蒸所致。紫绀的出现便使医者考虑到其久病成瘀的必然。

从病程经过看:肺间质纤维化常呈慢性经过或多年缓解，与中医学认识肺痿“积年累月”，久咳不愈、反复发作的慢性衰弱性疾病一致。

从病性来看:间质性肺纤维化肺功能的改变为限制性通气障碍，间质内纤维组织增生和肺泡壁增厚，导致肺活量和肺总量降低。这与历代中医认为“肺痿无论寒热，皆属难愈。而久病瘀血不下反上攻于肺，更使肺失清肃，愈之尤难。

3 活血化瘀法的探究

中医药在肺间质纤维化的防治上取得了显著的成果，研究表明，活血化瘀药可改善微循环，促进炎症吸收，减少巨噬细胞释放纤维连结蛋白，缓解呼吸困难症状，延缓或阻断肺纤维化进程［8－9］。根据肺间质纤维化的发病特点，我们选用血府逐瘀汤加减进行治疗，取得了初步疗效。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，由桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍)合四逆散(柴胡、枳壳、甘草、赤芍)加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正;四逆散疏理肝气，使气行则血行;加桔梗引药上行达于胸中(血府);牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血功效，该方的目的不在升清，而重在降浊，使瘀秽浊逐不再为患，“血化下行不作痨”。该方行气活血兼养血益阴，祛瘀即能生新，寓补于攻之中［10］。

4 病案举例

罗某，女，54岁，2012年9月 8日初诊。患者诉1年前无明显诱因出现胸闷气喘，活动后尤甚，上至1楼则呼吸困难，伴阵发性咳嗽，以干咳刺激性呛咳为主，无明显咳痰，曾就诊于某省一附院，行胸部CT提示间质性肺炎，肺功能检查示弥散功能障碍，拟给予糖皮质激素治疗，患者表示拒绝，为寻求中医药治疗，于2012年9月8日来我科求治，入院见:阵发性咳嗽，咳甚则胸痛，胸闷气促，活动后尤甚，头晕，口干，口苦，夜间汗多，纳可，睡眠一般，二便平，舌暗红、苔白，脉细涩。查体:听诊双肺呼吸音清，两下肺可闻及 velcro啰音。入院后检查:血气分析:pH 7.39，二氧化碳分压 44mmHg，氧分压 46mmHg。西医诊断:(1)肺间质纤维化;(2)Ⅰ型呼吸衰竭。中医诊断:肺痿(气滞血瘀)。治以行气活血，方选血府逐瘀汤加减:当归10g，生地10g，桃仁10g，红花6g，枳壳 10g，赤芍 10g，柴胡 10g，甘草 6g，桔梗10g，川芎10g，牛膝10g，瓜蒌皮10g。患者坚持服用上方，于2012年9月29日病情改善出院。出院时见:偶有咳嗽，咳少许粘痰，胸闷气喘明显改善，头不晕，口干，口苦，夜间汗出等症缓解，纳可，夜寐安，二便平。舌暗红、苔白，脉涩细。出院后一直坚持在门诊服用原方加减治疗1年，诸症无明显加重，现尚能操持家务。

［1］陆炜青.申春悌从痰瘀论治特发性肺纤维化［J］.辽宁中医杂志，2007，34(11):1 518 －1 519.

［2］刘永平.探讨虚瘀在肺纤维化中的作用［J］.新中医，2012(8):182－183.

［3］吴之煌.补肺活血汤治疗特发性肺纤维化临床观察［J］.北京中医药2010，29(2):118－120.

［4］文小平，张淑清，朱沈秋.气血学说与活血化瘀的临床应用［J］.中医药信息，1998(5):5.

［5］陶凯，周晓园.中医药防治间质性肺病近况［J］.中国中西医结合杂志，1997，17(9):574.

［6］杨永刚.从虚瘀论治肺间质纤维化［J］.吉林中医药，2001，31(10):931－ 932.

［7］张纾难.试论瘀血肺痿［J］.上海中医药杂志，1994，28(1):7 －9.

［8］苑慧清.肺痿(肺纤维化)治疗思路探讨［J］.北京中医，1996(5):9.

［9］李怀东.活血化瘀法治疗肺纤维化的临床研究近况［J］.现代中医药，2009，29(5):90 － 92.

［10］周纯游，刘旗全.血府逐瘀汤治疗外伤性头痛60例［J］.中国全科医学，2001，4(12):950.