医学生临床实习权利和患者知情同意权的冲突与协调

李海澈

(辽宁卫生职业技术学院，辽宁 沈阳 110101)

患者知情同意权被法律确认并强化保护，患者充分实现了意愿，却对医学临床实践带来些许影响。依法参与临床实践活动是医学生的权利，但患者害怕成为“试验品”，一旦获知有实习生参与诊疗，往往拒绝实习行为。一面是医学生有权利、有必要学习，另一面是患者不同意则无法学习，由于掺杂了太多法律之外的非理性因素，导致两种权利并未按照法律划定的理想边界和谐存在，而是在现实中对峙，形成冲突并亟待协调。

一、患者知情同意权理应受到强化保护

知情同意权是一项人格权，蕴含着患者的生命利益和人格尊严，《侵权责任法》中将该权利归纳为:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。由于该法“自始至终都贯彻体现了对于人的生命健康的终极关切”，［1］《侵权责任法》的实施进一步确立了知情同意权在医患权利体系中的优先地位。患者知情同意权理应受到强化保护，这是由医患信息不对称所决定的。知情同意对象 (医疗行为)的人身侵袭性、权利主体 (患者)的广泛性与潜在性、权利功能的基础性 (人权)决定了该权利必须充分体现对弱者生命、尊严、利益的特别眷顾。［2］从知情同意权的本质考虑，“即使进一步演变为‘患者享有一切信息的知情权’，也无不可”［3］。医学生临床实践行为是与患者有关的医疗信息，当然囊括在知情权范围内，患者接受诊疗时，对施行于自身的医学实践项目理应享有知情权，可以同意或拒绝。

二、维护医学生临床实习权利亦具有正当性

1.医学生临床实习权利是一项基本权利。医学生临床实习权利被宪法、法律所保护。我国《宪法》确定了公民有受教育的基本权利。临床实习权利以受教育权为基础，具有合宪性。医学是实践科学，学生必须通过实习过程，较为系统地掌握医疗相关知识和基本操作技能，具备专业工作能力，完成学习任务，国家和学校有义务采取各项措施保障医学生的临床实习权利。

2.医学生临床实习权利内容被法律规范具体化。《医学教育临床实践管理暂行规定》(以下简称《规定》)第3条第2款列明:“医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的”。这是对医学生临床实习权利的确认。第12条规定:“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。”进一步细化了医学生临床实习权利的内容。

3.保障医学生临床实习权利关系到医疗卫生秩序及公民生命健康权益。提高医疗服务质量必须从医学教学源头着手，只有使医学生获得必要的实践锻炼，才能完成医疗工作的新老接续，提高医疗服务水平，保护公民生命健康权益。如果医学生临床实践空间过度受限，对基本医疗操作欠缺经验，会增加从业后的过失风险，其后果是损害了患者的远期利益。

三、患者知情同意权与医学生临床实习权利冲突的原因

1.人类共同健康利益和私人利益在规范层面的暂时割裂。知情同意权主要被民法调整，关注对个体私益的保护。而医学生实习权利的价值具有社会性，除了满足个体学习需求外，还兼顾医学事业的承接发展，关注如何通过提高医疗服务水平维护“人群共同健康利益”，进而具体化为维护每个公民未来的健康利益，两者的价值目标在此处具有共性。我国立法着重于平衡知情同意权与医疗权的价值冲突，在医学临床实习领域，尚且缺乏协调共同健康利益与私人利益的合理路径，现实中不断遭遇权利的碰撞，而没有可行的解决措施，长此以往，价值目标交叉的两项权利割裂为各自的利益阵营，无法调和。观其远景，是损害了包括患者在内的共同健康利益，与知情同意权的法益背道而驰。

2.理想的权利关系被医患现实所打破。为协调两项权利的冲突，《规定》第11条力求设计一种理想的权利关系，即“带教医生就实习情况对患者充分说明，取得信任，患者也会对此理解，知情并同意。”但这种构筑却被医患现实打破。现实之一，紧张的医患关系造成患者过度自我保护。患者饱尝病痛，希望得到尊重与治愈，“而大多数情况下，医生对患者的恐惧和焦虑不加考虑，而将注意力集中于作为知识而非信息的临床数据，以便决定可能的治疗方案”［4］。医生对患者人格的忽视，导致医患关系恶化，患者在自认为“不安全”的医疗环境下高度警惕，拒绝实习“锻炼”则成为一种自我保护措施。现实之二，宽泛的实习准入造成患者对实习生不信任。很多医学院校对教学效果把握宽泛，学生实习前水平参差不齐，因为实习生不规范操作导致患者损害的情况时有发生，久之，患者对医学教育成果不信任，更增加了患者同意实习的难度。现实之三，带教医生未对患者充分告知，导致患者抵触。教学医院一般较为繁忙，医生难免对实习参与信息的告知有所遗漏，如果实习操作项目是关系患者生命健康或隐私的重要内容，一旦发生医疗纠纷，更会加重患者对实习行为的抵触情绪。在上述不利状态下，维持和谐权利关系面临极大的挑战。

3.权利义务内容模糊造成权利运行中的冲突。医学实习项目复杂，目前法律规范较模糊，缺乏对门诊项目和手术项目、隐私和非隐私项目的区别性规定。患者对实习信息的知情程度、同意的具体形式难以把握，医疗机构做法千差万别，实践中表现为“概括式同意”或“概括式否定”，即医生提示患者有学生实习，患者口头同意则视为接受全部的实习项目;如果患者拒绝，实习权利则完全被排斥。就患者而言，医学实习信息获知不充分，对实习具体项目及保障机制不了解，无法正确判断同意权行使的后果，只能通过一概否定来排除风险。在医学实习法律关系中，权利义务内容模糊导致权利在运行中过于随机，没有确定的边界，冲突则难免产生。

四、协调双方权利冲突的对策建议

患者行使知情同意权为法律所确认，医学生临床实习权利亦具有正当性。协调两项权利，应当以权益平衡为目标进行制度发展，既回归法律又不仅仅局限于法律。

1.保障患者知情权，构建多元化同意制度。促进权利的和谐，要兼顾患者近期人身利益与社会共同健康利益，最终实现患者权益最大保护效果。患者可能基于认知障碍，对医学实习一概排斥。因此，有必要细化相关制度，对不同情况加以区分。应当强化教学医院的实习告知制度，保证患者对实习参与信息充分知情，教学医院要绝对信守承诺，做到对告知内容的遵守与执行。根据实习内容的安全级别、是否关系患者隐私等情况，构建多元化同意制度。第一，对少量安全非隐私医疗项目适用“推定同意制度”。“推定同意制度”曾在早期被提出［5］，笔者认为，该制度细化后具有可行性。推定同意制度必须限定范围，并配套严格的监管机制和责任制度。如果患者自主选择“教学医院”就医，推定其同意接受预先公示的非隐私门诊教学项目;或预先公示的，在带教老师指导下的某些安全无创式诊疗参与等，患者有权拒绝，但应以明示方式作出。第二，隐私医疗项目增设“预约制度”及“有偿同意制度”。患者就医时突然面对实习要求会感到尴尬，拒绝实习的意思表示难免具有“应激性”，与隐私相关时，应激性更为明显。对隐私医疗项目建议设立“实习预约制度”，通过医疗机构网页、现场公示等手段，公开当日诊室实习计划，提前预约患者配合实习，给患者充分的心理适应。同时，采取“有偿同意制度”，对配合的患者给予适度酬谢。第三，手术项目变“概括同意”为“项目同意制度”。手术是创伤治疗，同意内容应采取书面列举方式，在手术协议中列明实习参与的详细内容及安全保障，患者有权选择列举项目的全部或部分。患者及亲属有疑义时，由医疗机构证明对项目执行的诚实遵守。

2.设置实习准入制度，提高医学实习质量。医学工作者要有扎实的理论基础和丰富的实践经验，《执业医师法》为保障医疗质量设置了从业资格许可制度。医学生的诊疗水平不能等同于临床工作者来要求，但其理论基础和实践能力也应达到一定标准，才能保障医疗实习的安全性。在医学生临床实习权利获取上，目前存在“设置临床实习准入制度”观点［6］，笔者同意这一观点，并认为应当由国家或地区根据医学分科统一组织考试，内容以基本理论和基本技能为主，成绩合格者获准进入临床实习。避免某些学生基本理论欠佳就直接在患者身上操作，提高医学实习的社会评价。

3.提高医学实习参与主体的法律意识，加强对患者的宣传教育。患者知情同意权以最大限度保护患者利益为落脚点，而医学生临床实习权利以培养和造就高素质卫生人才、为人民健康服务为目标，两者殊途同归。知情同意权绝不是为了阻碍医学而存在的，“想要知情同意发挥真正的作用，就必须明确知情同意的实质，即:病人自主、保护病人追求医疗公正、克服人们对知情同意的种种偏见和误解”［7］。我们追求权利的和谐，离不开医患之间的理解和信任。带教医生要维护患者权益，让患者了解实习操作的保障机制，取得患者的信任。实习生也要提高法律意识和道德水平，服从带教老师的指导，尊重、关怀患者。医学院校、医疗机构及卫生部门应当采取多种形式加大宣传，让患者理解医学教育的重要性，通过全社会的共同努力，保障医学临床教学正常开展。

患者知情同意权与医学生临床实习权利的冲突，是医学服务社会过程中的暂时波折。伴随生物—医学—社会模式的自我完善及依法治国进程的加快，法律将在上升与发展中对这一矛盾做出应答，两项权利也会达到最理想的平衡。

［1］王利明.走向私权保护的新时代——侵权责任法的功能探讨［J］.社会科学战线，2010，(9):153.

［2］张静，张继旺，王梅红.论一种“强势”的知情同意权［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2011，(9):19.

［3］马辉，孙文利.论我国患者知情同意权的“异化”［J］.法制与社会，2011，(3):80.

［4］［美］S.K.图姆斯.病患的意义［M］.青岛:青岛出版社，2000.25.

［5］王宇彤，张秀敏，张占伟，等.医学院校临床实习生有关“权力”问题的探讨［J］.高等医学教育，2001，(5):35.

［6］马玲娜，尹梅.医学生临床实习阶段的权利问题研究［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2011，(9):63.

［7］孟竞玲.知情同意的中国式困境分析［J］.医学与社会，2011，(7):72.