情景模拟法在后腹腔镜肾癌根治术教学中的应用

郑 霁，潘进洪，鄢俊安，李 新，季惠翔，沈文浩，周占松 (第三军医大学西南医院全军泌尿外科中心，重庆 400038)

后腹腔镜手术是泌尿外科微创治疗的重要手段之一，后腹腔镜肾癌根治术是后腹腔镜微创手术的典型术式，高质量地完成后腹腔镜肾癌根治术的教学将有助于提高泌尿外科医师对后腹腔镜手术的理性认识和相关手术技能。我科每年要培训来自西南各地的大批进修生，在近几年的后腹腔镜教学中，我们应用情景模拟法，根据手术中进修医师可能需要扮演的角色，将他们安排在模拟的、逼真的手术环境中，要求其处理术中可能出现的各种临床情景。本文就“情景模拟法”在泌尿外科后腹腔镜肾癌根治性切除术教学中的经验报告如下。

1 夯实解剖学知识

手术最基本的知识是解剖学知识［1］。开放手术中，术者可以直接与手术部位的器官、组织相接触，术者可以通过手了解肾脏的外形、肾动脉的搏动、肿瘤与周边脏器的关系等。而腹腔镜手术中，器官、组织的确认主要依靠视觉，再加上腹膜后充满大量的脂肪，术者不能看到容易识别的解剖学标示，这就要求术者必须熟练掌握腹膜后的解剖结构。首先，结合解剖图谱和多媒体资料讲解腹膜后间隙的三个解剖层，即内层(腹膜后方的支撑结缔组织)、中间层(主要为肾周筋膜及筋膜囊内所包含的各种组织)及外层(构成腹壁的内层筋膜，包括腹横筋膜、腰大肌和腰方肌筋膜)。其中，重点介绍腹膜后间隙内层内包含了十二指肠、结肠、胰腺及其血管，肾周筋膜内包含肾上腺、肾脏、输尿管及其大血管。其次，分侧介绍双肾与周围器官、组织的毗邻关系，如右肾与右肾上腺、肝、结肠、小肠及十二指肠相邻，左肾周分布着左肾上腺、胃、胰腺、脾和结肠，要求进修医师必须建立肾周解剖的“三维立体图像”。随后，介绍各个手术层面的解剖标志，包括腰大肌、腹膜反折、腹膜外脂肪等。最后，进行后腹腔镜操作的基本背景知识的培训，Trocar的置入方法、扶镜注意事项、基本操作技术等在此阶段通过多媒体、视频播放等方式完成，使得进修医师对后腹腔镜操作有了初步的感性认识。

2 强化术前情景模拟的培训

在进行后腹腔镜肾癌根治术前，根据进修医师术中可能扮演的角色，将他们分为术者、第一助手和第二助手。术前，通过多媒体的方法，向他们演示各个角色的术中分工及手术过程。随后结合手术视频，讲解麻醉、手术体位、Trocar置入、肾蒂血管结扎、肾周游离等各个手术步骤的注意事项。在此过程中，着重提醒进修医师注意以下几点:①腋后线肋缘下Trocar置入过程中，在切开皮肤后，应利用7寸血管钳逐层轻柔分开皮下、腰部肌肉和腰背筋膜层，特别是穿入腰背筋膜时，要注意控制穿刺力度不能太大，并体会穿入腰背筋膜的突破感。②分离结扎肾蒂血管时，要根据术前的CT肾血管成像检查，了解肾动脉分支的数量和分布，有针对性地完成肾蒂血管周围的解剖分离，充分暴露并获得清晰的解剖层次，防止损伤腔静脉和腹主动脉。并利用吸引器轻柔分离肾蒂血管周围结缔组织，将肾蒂血管骨骼化后，在直视下确定Hemolock夹的两个闭合尖端之间无多余组织后夹闭Hemolock夹。③分离肾周组织时，要联想肾周解剖的三维立体图像，防止损伤周围脏器和重要血管。如游离右肾腹侧时，要注意避免损伤右肾前方腹膜后位的十二指肠，避免引起严重的手术并发症;游离右肾上极时，一定要从肾和肾上腺之间的无血管区分离，避免损伤肾上腺和肝脏;游离左肾时，要注意避免损伤胰腺，同时提醒注意左侧生殖腺血管及左肾上腺中央静脉的处理。最后，我们利用自主研发的后腹腔镜模拟培训系统，对每位进修医师进行各个角色的培训。

3 严格把关术中操作

手术过程中的教学对于进修医师进一步加深对手术的认识具有极其重要的作用［2］。首先安排进修医师进行扶镜操作，进一步强化对解剖结构、标志和手术过程的认识，同时讲解手术并发症的预防和处置。如在分离腹膜外脂肪时，要注意尽量避免损伤肾周筋膜。随后贴腰大肌切开肾周筋膜，逐步分离找到肾动脉、肾静脉和输尿管，骨骼化肾血管后，上Hemolock夹，切断肾蒂血管。此过程中，要注意提醒进修医师注意辨认腔静脉、左侧生殖腺血管、左肾上腺中央静脉，在解剖层次不清楚时，不要盲目操作，如不慎损伤腔静脉，不要惊慌，应立即用抓钳轻柔抓住腔静脉破口，上钛夹闭合腔静脉破口。随后，是肾周的游离，要让进修医师了解肾周游离先背侧后腹侧，先下极后上极的游离顺序，因为遵循这样的游离顺序可获得较好的操作空间。此过程中，还要重点介绍有关并发症的预防和处理。如游离肾脏腹侧时，要注意避免损伤腹膜，腹膜一旦损伤，将严重影响手术操作空间，此时应尽量利用钛夹夹闭腹膜破口，并将气腹针戳入患者腹腔，持续放气，以求尽可能减少腹腔胀气对腹膜后手术操作空间的影响。在进修医师掌握了良好的扶镜技术后，在后腹腔镜模拟培训系统上获得较好的训练的情况下，鼓励进修医师自行操作，带教老师在旁对进修医师操作过程中的问题给予及时的纠正和指导［3］。手术结束后，在上级医师的主持下，进修医师对学习体会进行讨论和交流，要求进修医师说出自己的学习效果和学习心得，哪些掌握得较好，哪些掌握得不好，掌握得好和不好的原因。大部分进修医师对情景模拟教学法的教学给予了肯定，认为这一教学方法优于传统教学方法，提高了他们的学习兴趣、主观能动性和对手术的“实战能力”。绝大多数进修医师表示，对解剖知识的掌握非常有必要，特别是肾周解剖三维立体图像的建立非常有助于对手术过程的理解和掌握。而术前强化培训及术中操作的多角色扮演不仅加深了进修医师对手术并发症发生、预防和处置的理论了解，还更进一步地使进修医师获得与术者类似的操作体验，极大地提高手术的教学效果。通过术后总结，进修医师可以了解自己的“软肋”在哪些问题上，通过讨论、交流及上级带教医师的指导，他们更清楚自己离独立完成后腹腔镜肾癌根治性手术还有多远的路要走，还需要在哪些方面做出努力和怎样去努力［4］。

［1］Hisano M，Duarte RJ，Colombo JR Jr，et al.Is there a model to teach and practice retroperitoneoscopic nephrectomy?［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2013，22(1):33 －38.

［2］向 强，文 亮，刘明华.创伤急救手术见习在急救医学临床教学中的初步应用［J］.局解手术学杂志，2011，20(2):222.

［3］季惠翔，潘进洪，李雪梅，等.泌尿科腹腔镜进修医师教学体会［J］.局解手术学杂志，2011，20(2):221.

［4］崔心刚，徐丹枫，王来根，等.微创泌尿外科手术带教的几点思考［J］.医学研究杂志，2008，4:138 －139.