涤纶补片在修补新生儿先天性膈疝中的应用研究

赵 亮，李晓辉，刘新凤，鲍 玫，石 静，童 雷，刘 芳，王少文 （解放军白求恩国际和平医院:.心胸外科;.儿科;.普通外科，河北 石家庄 05008）

涤纶补片在修补新生儿先天性膈疝中的应用研究

赵 亮1，李晓辉1，刘新凤1，鲍 玫1，石 静1，童 雷1，刘 芳2，王少文3（解放军白求恩国际和平医院:1.心胸外科;2.儿科;3.普通外科，河北 石家庄 050082）

目的探讨新生儿膈疝的修补方法，评价膈疝手术的远期疗效。方法 回顾分析12例先天性新生儿膈疝，采用涤纶补片、无张力缝合修补的手术效果。结果 12例新生儿膈疝膈肌缺损大，均为胸腹裂孔处膈疝，无围手术期死亡，术后远期随访2～3年膈疝均未复发。结论 涤纶补片、无张力缝合修补先天性新生儿膈疝可避免膈疝远期复发。

新生儿;先天性膈疝;涤纶补片

新生儿先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于膈肌的胚胎发育异常造成的，具有膈肌薄弱、缺损大，膈肌生长快的特点，85% ～90%属于胸腹裂孔疝。大量腹腔脏器疝入胸腔，导致肺脏受压、肠梗阻，严重威胁患儿生命，属于小儿胸外科危重病症之一［1］。随着儿科学的发展，越来越多的新生儿得到了手术救治［2-3］。研究发现采用不同的修补方法、不同的修补材料，先天性膈疝术后远期复发率明显不同。我院对12例先天性新生儿膈疝采用涤纶补片、无张力缝合修补，术后随访2～3年膈疝均无复发，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2008年6月至2009年9月共收治16例先天性膈疝新生儿，其中4例因合并先天性心脏病，术前不能维持一般生命体征，放弃手术治疗。本组将12例接受手术的新生儿患儿作为研究对象，男性7例，女性5例，手术时年龄（12.4±5.3）d，体质量（3.15 ±0.75）g。主要临床表现为:呼吸困难、气促、口唇青紫，其中4例患儿伴有咳嗽、发热，7例患儿伴有拒食、纳差、进食后呕吐。查体:患侧胸腔呼吸运动减弱或消失，呼吸音弱，或可闻及肠鸣音;腹部均呈舟状腹。术前胸片显示患侧肺受压萎陷，并可见多个囊状、蜂窝状及不规则肠管充气影;纵隔、心影、气管向对侧移位。胸部CT:患侧胸腔内见肠管影，部分肺实变影。

1.2 手术方法

入院后给予禁食、禁水，胃肠减压，静脉营养支持，静脉抗感染治疗，头罩吸氧。其中3例患儿给予呼吸机辅助呼吸后呼吸困难缓解。患儿全身麻醉，气管插管，健侧卧位。取患侧后外侧第8肋间切口入胸。本组患儿膈肌缺损大，患侧肺压缩明显，胸腔内可见空、回肠、阑尾及部分胃、结肠。4例患儿膈疝边缘与肠管粘连紧密，放射状切开膈肌、扩大疝口进行分离。探查未见合并胃及肠管穿孔或破裂、翕室等消化道畸形。膈疝修补:第1例患儿采用带垫片4-0无损伤缝合线直接缝合的方法修补膈疝，术后10 d复发。2次手术及其他患儿均采用涤纶补片、4-0无损伤涤纶缝线，无张力缝合修补膈疝。5例患儿胸壁构成部分疝缘，将垫片置于胸壁肋间肌外，缝线穿透胸壁水平褥式缝合涤纶补片。术毕置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口。

术后处理:患儿置暖箱，呼吸机辅助呼吸，必要时吸入一氧化氮，充分镇静，禁食、禁水，静脉营养支持、抗感染，6例患儿给予肺泡表面活性物质治疗。待患儿生命指标稳定后，逐步撤离呼吸机。胃肠减压直至肛门排气、排便，经口进食前先试行胃管饮水。

2 结果

本组新生儿左侧膈疝8例，右侧膈疝4例;12例新生儿膈疝均位于肋骨与腰椎部之间的胸腹裂孔处;膈肌缺损大，平均最长直径（18.2±3.6）mm;形态呈“三角形”或“梯形”，尖端指向膈肌中央。本组患儿平均手术时间（76±13）min，皮肤切口长度（5.3±1.1）cm，术后肠管排便时间（52±21）h。术毕膨肺，肺脏均不能完全复张，术后给予呼吸机辅助呼吸。6例患儿给予肺泡表面活性物质，第2、3天复查胸片，肺完全复张，复查血气指标满意，逐步撤离呼吸机，平均呼吸机辅助时间（36.5±8.2）h。胸液（36±17）mL。术后随访2～3年，患儿生长发育正常，复查胸片:患侧肺膨胀良好，膈面光滑、完整，无膈疝复发。需特别指出的是，第1例患儿在住院期间进行了2次手术。第1次手术采用4-0丝线直接缝合的方法，10 d后复查胸片膈疝复发;第2次手术术中探查膈疝复发原因考虑主要与疝口张力高、膈肌撕裂有关，遂给予涤纶补片修补膈疝。术后膈疝未再复发。

3 讨论

横膈位于胸腔和腹腔的交界，由肌肉和筋膜组成，胚胎发育过程中，如果横膈发育异常，出现缺损或薄弱区域，部分腹腔脏器由此突入胸腔，则形成膈疝。如发生膈疝，由于腹腔脏器的压迫和肺发育不良以致引起患侧肺萎缩，同时心脏向对侧移位，压迫对侧肺或伴有对侧肺的发育不良，因此产生明显的气体交换不足。外科治疗先天性膈疝的平均存活率约为50%，本病一经确诊，应尽早手术治疗［4］。先天性膈疝修补通常根据膈肌缺损大小采用直接缝合或补片修补缝合的方法。当膈肌缺损较大时通常采用补片修补，聚四氟乙烯补片、涤纶补片、异体小肠上皮或自体腹壁肌肉组织常作为补片材料。新生儿先天性膈疝具有膈肌先天发育差，组织薄弱、缺损大，膈肌生长快的特点。直接缝合易导致膈肌撕裂，造成膈疝复发。采用补片修补膈疝，可有效避免膈肌撕裂。有报道将聚四氟乙烯或小肠上皮组织生物材料作为补片修补膈疝，远期复发率高达46%;采用直接缝合的复发率为10%;复发的中位时间在术后0.9年［5］。聚四氟乙烯材料因柔韧性好和致密度高，在一些医疗机构常被用作膈疝补片材料，但新生儿膈肌生长快，聚四氟乙烯材料却不能与补片周围组织形成紧密粘连［6］;而异体小肠仍具有远期排斥反应，这些可能是导致远期复发率高的主要原因。采用游离腹横肌和腹内斜肌自体组织修补膈疝，膈疝远期复发率为30%［7］。自体组织相互融合，无免疫排斥，但手术创伤大，复发率仍较高，不宜采用。涤纶补片最早被作为心脏手术的修补材料，后来被用于修补腹壁疝［8］。最近有报道将涤纶补片用于修补先天性膈疝，术后均无复发［9］。涤纶补片作为膈疝的修补材料，可被机体渗出的组织蛋白包裹，并与周围组织形成粘连;补片植入体内的慢性炎症排斥反应具有时间递减性［10］;其较粗大的网孔使补片和周围组织的粘连更稳固。结合本组病例的手术效果观察，本文认为先天性新生儿膈疝采用涤纶补片、无张力缝合可能是最佳的修补方法。由于本组病例数相对较少，且因第1例膈疝患儿直接缝合后很快复发，参考相关文献报道结果，遂在此后的手术中均采用了涤纶补片修补的手术方法。因此，本组病例未能进行随机、双盲对照研究，其结果虽不能更有力地证明涤纶补片、无张力缝合的绝对优越性，但本组病例采用涤纶补片修补确实获得了满意的临床治疗效果。

此外，新生儿膈疝常合并肺不张、肺动脉高压及肺发育不良，严重时可导致呼吸衰竭。研究认为在患儿一般生命体征维持稳定的情况下进行手术，可显著提高术后生存率［11］。术前可应用呼吸机辅助呼吸纠正呼吸衰竭，必要时吸入一氧化氮和肺泡表面活性物质治疗，促进肺复张、发育，改善肺功能［12］。严重呼吸衰竭患儿可给予体外循环膜肺氧合（ECMO）支持治疗［13］。如生命体征仍不能改善，亦可在ECMO支持下进行膈疝修补［14］。

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（编辑:余汇洋）

Application of dacron patch in the repair of neonatal congenital diaphragmatic hernia

ZHAO Liang，LI Xiao-hui，LIU Xin-feng，BAO Mei，SHI Jing，TONG Lei，LIU Fang，WANG Shao-wen （Department of Cardio-thoracic Surgery，Bethune International Peaceful Hospital of PLA，Shijiazhuang Hebei 050082，China）

ObjectiveTo explore the method of dacron patch in repairing the neonate’s congenital diaphragmatic hernia（CDH）and evaluate the efficacy of this treatment.MethodsThe long-term surgical outcomes of 12 neonates with CDH who were repaired with dacron patch through the subcostal incision was retrospectively evaluated.ResultsAll the 12 neonates had large diaphragm defect.None of them died during perioperative period and recurred 2 ～3 years after repairs.ConclusionThe treatment with Dacron patch for the neonate’s CDH may avoid long-term CDH recurrence after the operation.

neonates;congenital diaphragmatic hernia;dacron patch

R726.1

A

1672-5042（2013）02-0136-03

10.11659/jjssx.1672-5042.201302004

2012-10-21

2012-11-09