大柴胡汤临证心得

肖国辉 王天刚 罗 丹

（四川省泸州医学院附属中医院脾胃病科，泸州646000）

大柴胡汤临证心得

肖国辉 王天刚 罗 丹

（四川省泸州医学院附属中医院脾胃病科，泸州646000）

大柴胡汤出自张仲景《杂病论》，具有和解少阳、内泄热结之功，其疗效卓著，颇受历代医家推崇。笔者从事脾胃病临床工作20余年，此次有幸成为第三批全国优秀中医临床人才研修学员，在跟随陈绍宏教授师承学习过程中，运用大柴胡汤治疗相关疾病等方面偶有所得。现将研修心得与临证感悟跟大家交流，详见以下病案举例。

大柴胡汤；临证心得

笔者有幸成为第三批全国优秀中医临床人才研修学员，通过“读经典，做临床，跟名师”的培养模式，分别在北京、广州、成都、南京等地参加中医经典培训学习，在中医大师们的引领下重温了《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作，让我深刻领悟到祖国医学的博大精深和无穷魅力。从事脾胃病临床工作20余年，跟随陈绍宏教授师承学习，用大柴胡汤治疗脾胃相关疾病偶有所得，现将研修心得与临证感悟跟大家交流，有不妥之处请同道斧正。

1 反流性食管炎

李某，男，48岁，因反复胸骨后烧灼不适2年，加重伴胸骨后疼痛3月入院。入院证见：胸骨后烧灼样疼痛，嗳气、反酸、口干口苦，大便3～4日／次，便干结难解，舌红苔黄腻，脉弦滑。患者自2010年起到多家医院诊治，诊断为“反流性食管炎”，予以奥美拉唑及莫沙比利等药物后症状可缓解。3月前因琐事与上级领导争吵后，再次出现胸骨后烧灼样疼痛，嗳气、反酸，口干口苦，于下午3点后疼痛明显，甚则卧立不安，于当地多家医院诊治无效，于2012年7月21日来我院就诊。辅查：胃镜报告提示：反流性食管炎（1级）；慢性浅表性胃炎。中医辨证：肝胃郁热，邪热中阻。治法：疏肝解郁、通腑泄热。方选大柴胡汤加减［柴胡12g，大黄（后下）12g，枳实20g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，生姜（自备）10g，大枣15g，法半夏20g，栀子20g，黄连6g，煅瓦楞20g］，3剂。二诊（7月24日）：2剂药后，解下臭秽大便2次，胸骨后烧灼疼痛减轻，仍感口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。考虑患者少阳郁久，腑实尚存，热灼津液，故在上方基础上减大黄至6g，加芦根30g、玄参20g；6剂。三诊（7月30日）：胸骨后烧灼疼痛及口干口苦等症状缓解，守方5剂而愈。按：《素问·六微旨要大论》记载：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，可知升降出入在人体生命活动中有着重要的意义，脾胃位于中焦，是全身气机升降中枢，反流性食管炎亦多从调节脾胃气机升降入手，故本例患者于院外就诊时多予以半夏泻心汤、四逆散、旋覆代赭汤等以调节脾胃气机升降。然患者素为气机升降失常之体，继之郁怒伤肝，久而生热，热移肠腑，而加重气机的阻滞，此非半夏泻心汤等所能及，需重用大柴胡汤以疏肝解郁、通腑泄热。热结去，肝气舒，气机畅达而升降自复，故收效甚速。

2 头痛

唐某某，女，62岁，患者因反复出现头部剧烈胀痛8天入院。入院证见：头部剧烈胀痛，胃脘部胀满不适，纳食少，眠差，查患者体胖，双颧微红，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，大便2日未行，有便秘病史1年余。8天前患者因大便后站立时突然出现头部剧烈胀痛，头痛如裂，痛及全头部，即到当地医院求治，效差。于2013年3月11日来我院求诊。辅查：头颅及肾上腺CT，血常规、肝肾功、高血压三项均未见异常。辨证为：阳明热实证。予以大柴胡汤加减［柴胡25g，大黄（后下）15g，枳实15g，黄芩15g，芒硝10g，赤芍15g，白芍15g，法半夏20g，生姜15g（自备）］，予3剂。二诊（3月24日）：诉服药后于次日凌晨解黑褐色大便1次，量多，便后自觉头痛稍减，脘腹胀满感消失，舌红苔黄腻，脉弦滑，治则不变，守上方7付。三诊（3月31日）：患者诉诸症消失，唯大便质稍稀，2～3次／天，舌淡红苔白，脉沉。嘱其节饮食，畅情志，定时排便，余无特殊。

按：王肯堂在《证治准绳·头痛》中提到“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”本病例起病较急，头痛剧烈，宜“解散速安”，四诊合参，可知本病非外感邪气所致，若误投疏风祛邪之品，病必不除。患者便秘日久，腑气不通，浊邪上犯清窍，发为阳明头疼。《文斋医案》指出：“郁则生发之气不振，脏腑皆失冲和。”少阳乃“春生之气”升发调畅三焦，为三焦枢纽，故予大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。以釜底抽薪之剂顿挫久郁浊邪，热邪去而上蒸无力，少阳调和而郁结自消，故效如桴鼓。

3 不全性肠梗阻

徐某某，女，44岁，患者因腹部胀满疼痛3天入院。入院证见：腹部胀满疼痛，伴恶心呕吐、肛门停止排便，偶有排气、阵发性绞痛，院外行腹部立卧位片提示：多个液气平面，考虑肠梗阻。遂到我院外科治疗，诊断为：不全性肠梗阻（粘连性），予以禁食、安置胃管、补液、灌肠、抗感染等内科治疗3天后，肛门偶有排气，仍未排便，腹胀腹痛加剧。考虑手术治疗，因患者惧怕手术，要求中医治疗，故请余会诊：初诊：腹部胀满疼痛，阵发性绞痛，口干口苦，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，大便6日未行，时有排气，小便黄，量少。查体：腹部未见明显肠形，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。诊断：腹痛，病机为热结肠腑，腑气不通，方选大柴胡汤加减［柴胡25g，酒黄芩15g，白芍20g，生大黄15g（后下），枳实20g，法半夏20g，姜厚朴30g，芒硝15g（兑服），桃仁10g，槟榔20g，大枣20g，薏苡仁30g］，以通腑泄热、行气止痛。2剂，水煎服，100ml，q4h。次日复诊：自诉服药当晚即解少许褐色稀便，矢气增多，自觉腹胀及疼痛明显减轻，舌红苔黄腻，脉弦滑，续予上方3剂后，腹痛腹胀消失，大便恢复正常，痊愈出院。

按：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，不全性肠梗阻属祖国医学的“腹痛”范畴，其病机为热结肠腑，腑气不通。方选大柴胡汤以通腑泻热，行气止痛。故药到病除，病愈出院。

4 呕吐

患者雷某某，女，60岁，患者因反复呕吐2月入院。入院证见：形体胖，精神差，今晨呕吐1次，伴口干口苦，大便正常，小便黄，舌红、苔稍黄，脉弦滑，所触皮肤稍湿润。患者于2013年2月起出现呕吐症状，呕出少量淡黄色液体后症状可缓解，呕吐频繁，约4～5次／日，伴日晡潮热，到多家医院诊治无效。遂于2013年4月10日到我院就诊。辅查：颅脑CT，甲状腺彩超、胃镜、血液生化等均未见异常（门诊）。诊断：呕吐。证型：邪扰少阳，热郁阳明。治以开郁散邪，清泄内热，方选大柴胡汤加减［柴胡20g，黄芩15g，法半夏20g，赤芍15g，白芍15g，大黄6g，枳实18g，大枣10g，竹茹10g，黄连6g，栀子10g，生姜（自备）10g，甘草6g］，予7剂。4月17日复诊：自诉干呕次数较前明显减少。效不更方，守方10剂而愈，回访3月未复发。

按：《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”患者于呕吐的同时伴日晡潮热，为邪扰少阳，热郁阳明之象，符合大柴胡汤证，故选用大柴胡汤即可取到立竿见影之效。

大柴胡汤乃《伤寒杂病论》中众多名方之一，全书论及此方的条文共16条。其主要用于治疗少阳阳明合病，临证时多以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦有力为辨证要点，常用于治疗现代医学之急性胰腺炎、不全性肠梗阻、胆囊炎、胆石症、消化性溃疡、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、高脂血症等属少阳阳明合病者，但凡辨证准确，常可取到桴鼓之效。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.067

1672-2779（2013）-20-0096-02

苏 玲

2013-08-23）