单纯性大隐静脉曲张合并溃疡20例临床观察

赵 晶 吕延伟

（辽宁中医药大学，沈阳110102）

单纯性大隐静脉曲张合并溃疡20例临床观察

赵 晶 吕延伟

（辽宁中医药大学，沈阳110102）

大隐静脉曲张；溃疡；筋瘤

大隐静脉曲张为血管外科常见疾病，在中医学中属筋瘤。长期静脉曲张可以合并小腿的溃疡出现，经久不愈严重影响患者的生活质量。现回顾性分析我科自2011年1月来至今应用大隐静脉高位结扎剥脱小腿曲张静脉切除缝扎术治疗大隐静脉曲张合并溃疡20例临床资料。

1 资料与方法

1.1一般资料患者均来自我科住院患者，男18例，女2例，年龄45～65岁，平均年龄53岁，所有病例全部诊断为大隐静脉曲张明确，经彩超检查深静脉通畅。符合手术适应症，无手术禁忌症。

1.2手术适应症大隐静脉瓣膜功能不全所致的大隐静脉曲张。手术禁忌症：①深静脉血栓形成或盆腔肿瘤等压迫所致的继发性大隐静脉曲张。②深静脉或浅静脉急性静脉炎。③布-加综合症同时出现大隐静脉曲张应先治疗布-加综合症。

1.3手术方法采用耻骨结节外方3～4cm处为中心作长约4～6cm的纵行切口。显露并结扎大隐静脉及其属支。在距股静脉0.5cm处结扎并钳夹切断大隐静脉，近端双重结扎，选端用止血钳钳夹等待剥离。于患肢踝部显露大隐静脉远心端结扎，近心端置入剥离器剥离大隐静脉。分段切除小腿曲张静脉。于小腿溃疡处约4～5cm处缝扎一周，并置入小块纱布于每个缝扎线处以减轻张力。溃疡处敷油纱，弹力绷带包扎患肢。

1.4术后治疗术后患肢常规抬高15度，术后第一天下床活动，使深静脉在肌肉的挤压中加速向心回流。术后第2天换药以早期观察溃疡处血循。以后隔3～4天换药一次。腹股沟切口7天拆线，余切口术后12～14天拆线。

1.5术后观察患肢末梢血循、知觉、是否肿胀。溃疡处肉芽及愈合情况。

2 结果

全部患者术后2天溃疡处均肉芽组织色变红，术后14天溃疡愈合者16例。术后随访28天溃疡均愈合。

3 讨论

筋瘤主要表现是以筋脉色紫、盘曲突出如蚯蚓状、形成团块的浅静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张。西医认为其主要病因为大隐静脉主干或分支局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。瓣膜损伤后所造成静脉扩张是，血柱重力作用所致。股浅静脉第1对瓣膜首先被破坏，其远侧股浅静脉中的诸瓣膜被顺序损坏。早期时由于人体的代偿功能，特别是腓肠肌有效的泵作用，静脉血液仍然能快速回流，所以无任何症状发生。当越过腘静脉平面的瓣膜一旦被破坏，一方面小腿静脉壁和瓣膜因离心较远而承受更高的压力；另一方面，当小腿深静脉瓣膜被破坏后，深静脉血液向远侧倒流，由于腓肠肌泵的收缩作用，可使远侧深静脉瓣膜和交通静脉瓣膜遭到破坏，即腓肠肌收缩时，深静脉中的部分血液经交通静脉倒流入踝上静脉网，使局部静脉系统出于淤血和高压状态，从而引起足靴区一系列皮肤营养障碍性病理病理变化。此外，长期的小腿深静脉高压和缺氧的静脉血，使腓肠肌出现病理改变，即收缩力下降和泵样功能减退，又进一步加重小腿深静脉淤血和高压。中医认为长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血淤，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血淤，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成筋瘤。筋瘤的诊断对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检查就可以明确诊断，中医当与血瘤相鉴别，后者长在出生后即被发现，随年龄增长而增大；瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色或暗红、紫红色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。西医认为手术是治疗筋瘤的根本方法。静脉曲张手术是血管外科中一项较为普通的手术，在术后因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下，是属于无菌手术类别，无须使用抗生素。对于此类大隐静脉合并溃疡者术后应注意以下几点：①弹力绷带加压包扎48小时患肢换药，以观察破溃处血运情况。腹股沟区切口在术后第7天拆线。②术后第一天下床活动使深静脉在肌肉的挤压中加速向心回流。③建议拆除绷带后每日坚持穿着医用压力袜一个月以上，夜间休息时脱下。下肢冲淋浴可以在手术第14天后进行。④术后患肢足部可能有轻度肿胀，为正常现象，通常可逐步缓解。如肿胀严重且有小腿肌肉压痛的情况，请及时检查其病因。⑤根据恢复的情况术后要坚持步行锻炼，避免久站久坐但术后1～2个月内避免剧烈运动。⑥拆除绷带后部分患者的皮肤出现片状瘀青，为手术后皮下血肿，以肥胖者多见，约2周内逐步吸收消退。⑦如出现皮下有条索状硬块属为术后正常组织反应，经3～6个月后可逐渐软化消失。⑧少数患者术后可能因为支配皮肤感觉的隐神经分支受损而出现足踝部位感觉麻木，大部分病人可以在3～6月左右逐步恢复。⑨术后破溃处结痂应待其自然脱痂。⑩术后足靴区的色素沉着可逐渐好转。对于大隐静脉曲张的预防①避免长时间站或坐，应经常让腿做抬高、放下的运动。可能的话，最好能小走一番。②经常抬高双腿，高于心脏水平，并维持膝盖弯曲，以促进腿部血液循环。③避免经常提超过10kg的重物。④保持正常体重，以免因超重使腿部静脉负担增加。⑤每晚检查小腿是否有肿胀情况。⑥戒烟。⑦保持脚及腿部清洁，避免受伤。⑧如腿部皮肤比较干燥，应遵医嘱涂药。⑨晚上睡觉时，将腿垫高约15cm。⑩养成每天穿着医用弹力袜，运动腿部1小时的习惯，散步、快走、骑自行车、跑步皆可。小腿静脉压过高的人，应在每天起床后，就穿上弹力袜，晚上睡觉时再脱下。○11如有症状，及时到正规医院血管外科就诊。

中国第一部成药典—— 《太平惠民和剂局方》

《太平惠民和剂局方》一名 《和剂局方》，简称 《局方》，10卷，是宋政府编成并颁行的我国第一部成药制剂手册。最初为熟药所的配方底册，初刊于1078年以后，宋代曾多次增补修订刊行，而书名、卷次也有多次调整。最早曾名 《太医局方》，大观年间 （公元1107～1110年）医官陈承、陈师文、裴宗元奉宋徽宗敕命对和剂局配方进行订正、增删而成《和剂局方》，分为5卷21门，收方279首。南渡后绍兴十八年 （1148年）药局改 “太平惠民局”，《和剂局方》也改成《太平惠民和剂局方》。其后经宝庆、淳佑，陆续增补而为10卷，成为现存通行本。《太平惠民和剂局方》载方788首，将成药方剂分为14门，每方之后详列主治和药物。所载医方均系收录民间常用的有效中药方剂，记述了其主治、配伍及具体修制法。书中所载名方甚多，如补气的四君子汤、补血的四物汤、疏肝解郁的逍遥散、解表和中的藿香正气散、泻火通便的凉膈散、镇惊清热的至宝丹、紫雪丹、温开的苏合香丸等，至今仍为临床广泛应用。书中对药物的炮制和制剂作了详细的说明，并给出了部分药物的修治方法，这对药物修治的规范化有一定的影响。本书不仅作为配方手册，而且为普及推广成药做出了贡献。它所收录的医方多采用丸、散等剂型，这样可以节约药材，易于运输，方便售卖，为我们现代的剂型改革提供了思路。

在历代方书中，《局方》实为继 《伤寒杂病论》之后被医家选用最多、影响最大的方书之一。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.042

：1672-2779（2013）-04-0060-02

张文娟

2013-01-22）