肱二头肌远端肌腱断裂的诊断及治疗进展

冯彦华 综述 王诗波 审校

中国人民解放军第101医院骨科（江苏无锡214044）

肱二头肌远端肌腱断裂临床上很少见，一旦诊疗不当容易导致前臂功能障碍，从而影响患者的日常工作、生活，故早期诊断、治疗显得尤为重要。近年来国内外针对肱二头肌远端肌腱断裂的研究报告集中在诊断、复位原则及手术切口选择方面，本文综述上述领域的研究进展，为临床提供参考。

1 发病机制

Safran等［1］从解剖学和影像学两方面阐述该病发病机制，对20例新鲜尸体血管内注射造影剂，结果显示在肱二头肌远端肌腱离心端在直径2.14 cm的血管减少区，该区和在光学显微镜下发现的肌腱断裂范围一致，此结果支持该损伤由血管减少引起。对10例进行前臂最大位置旋前、旋后及中立位CT检查，结果显示前臂在最大位置旋前时其尺骨外侧缘和桡骨粗隆之间的距离与肌腱损伤的长度一致，完全旋后时肌腱至少占据该间隙的48%，前臂完全旋前时在桡骨粗隆水平上该肌腱通过尺桡骨之间距离的85%，这为机械碰撞引起肱二头肌远端肌腱断裂提供了依据。该病的发病机制目前尚无定论。

2 解剖

肱二头肌远端肌腱附着于桡骨粗隆，在远端肌腱中段存在起源于肌腱的腱膜组织，斜向内下穿过肘关节，对前臂旋转等动作起协调作用。近年来随着对腱膜研究的深入，多数学者认为该组织紧张时的牵拉对肱二头肌远端肌腱撕裂起促进作用，故更强调对该肌腱及腱膜的解剖和功能进行深入研究。Sass等［2］报道远端肌腱的起始端即分为前内侧和后外侧两束纤维组织，并认为该肌腱断裂时主要引起前内侧束损伤，损伤后以修复该束为主。Kulshreshtha等［3］通过尸体解剖发现腱膜在桡骨粗隆位置呈半月形斜向内下走行，前臂旋前时在冠突水平上前内侧束随其呈直线旋转，而后外侧束则卷曲在内侧束的下面，这也是前内侧束损伤较为常见的原因之一。 Eames等［4］对17例尸体进行解剖，发现有10例肱二头肌远端肌腱清晰地分为较长的前内侧束和较短的后外侧束，其余7例两束相互交错，界限不明显，腱膜起于较短的后外侧束，其对屈肘起主要作用，较长的前外侧束对前臂的旋后起主要作用；另外还发现腱膜分为三束，贯穿于前臂屈肌之间，当屈肌收缩时腱膜紧张，以中间束牵拉肱二头肌远端肌腱为主，此作用可能促进肌腱的断裂。

3 诊断

该病患者一般有肘关节强力牵拉病史，牵拉时通常出现肘窝部位的撕裂感觉，并伴有肘窝部急性疼痛后转为慢性疼痛，部分患者会出现肘关节屈曲无力，其中以前臂旋后困难为显著表现。体检时发现该肌腱正常结构消失及明显畸形。尽管如此，该损伤在临床上仍有很高的漏诊率，特别是对于那些腱膜完整的患者，诊断更加困难。一旦漏诊，将会延误一期治疗，导致前臂功能障碍或慢性疼痛等症状，故早期诊断治疗显得尤为重要。Ruland等［5］报道应用肱二头肌挤压试验判断肱二头肌肌腱的完整性，如果该肌腱完整，挤压肱二头肌则会引起前臂旋后，其敏感性为98%，特异性达100%（该试验和判断跟腱完整性的Thompson试验原理相同）。 Driscoll等［6］报道应用hook试验方法检查肱二头肌肌腱断裂。操作步骤：患肘屈曲90°，手指沿肱二头肌肌腱外侧缘插入肘前窝的肱二头肌和肱肌之间，勾起肌腱持续一段时间。该试验的关键是手指勾住肱二头肌肌腱的边缘而非肌腱的中间缘，若勾住中间缘，则极有可能是腱膜而非肌腱，其敏感性和特异性达100%。影像学检查发现桡骨粗隆部位的撕脱性表现有助于诊断，MRI对肱二头肌肌腱的完整性及肌腱退变的诊断更有意义。Giuffr等［7］报道在屈肘90°、肩关节外展180°、前臂旋后位置行MRI检查可以观察到腱膜及远端肌腱的全长，其诊断肌腱断裂的敏感性为92%，特异性85%。

4 治疗

肱二头肌远端肌腱断裂的治疗目前仍存在一定的争议，焦点主要集中在保守治疗还是手术治疗、手术治疗中如何复位以及手术切口方式的选择。

4.1 非手术与手术治疗

Dobbie等［8］1941年首次报道采用非手术方法治疗肱二头肌远端肌腱断裂，取得了良好效果，认为手术治疗会提高相关并发症的发生率。但Baker在1985年报道采用手术治疗可以更好地恢复前臂旋后、屈肘及抗牵拉能力［9］。 Freeman等［10］报道了手术治疗18例肱二头肌远端肌腱断裂患者的疗效，平均随访59个月，与Dobbie等报道相比，在旋后功能恢复上有显著差异 （74%∶101%），旋前功能无明显差异 （88%∶97%），前臂旋后和旋前力量恢复至健侧的74%和88%，所有患者在术后12周均可正常工作。虽目前尚无学者采用评价前臂功能的DASH评分比较非手术和手术治疗该损伤的疗效，但近年来大部分学者倾向于采用手术治疗此损伤。

4.2 解剖复位与等张拉力复位

肱二头肌远端肌腱断裂后，可将该肌腱解剖复位于桡骨粗隆或者等张拉力复位于肱肌，但何种方式疗效更优目前尚无定论。Hetsroni等［11］报告19例该病患者（9例非手术治疗，6例解剖复位于桡骨粗隆，4例等张拉力复位于肱肌），非手术治疗者前臂功能致残率很高，将肌腱解剖复位于桡骨粗隆和等张拉力复位于肱肌上二者前臂功能恢复无显著差异。Chillemi等［12］报道在术后3年的随访中发现解剖复位者前臂功能恢复优良率为90%，而等张拉力复位功能恢复优良率仅为60%，主张应解剖复位固定断裂肌腱。Klonz等［13］报道应用肌肉功能恢复测试方法评价14例解剖复位和等张拉力复位患者，结果显示，其中6例应用带线锚钉解剖复位者其前臂屈曲及旋后功能分别恢复至对侧的96%、91%，有4例出现无症状异位骨化；8例等张拉力复位者其前臂屈曲功能恢复至对侧的96%，其中4例患者其前臂旋后功能只恢复至对侧的42%~56%，但并没有尺桡骨融合或神经损伤等并发症的发生。有学者介绍了一种介于解剖复位和等张拉力复位之间的方法治疗14例该病患者，即采用减张缝合方法将断裂的肌腱固定于桡骨粗隆和肱肌之间，取得了良好的临床效果，认为此方法既恢复了肌腱的解剖长度，也恢复了肱二头肌远端肌腱的等张拉力［14］，但病例数较少，其实用性尚有待于临床上进一步证实。

4.3 手术切口选择

以往文献报道双切口手术异位骨化发生率很高，单切口手术有很高的神经损伤并发症，究竟哪种手术切口并发症更少目前仍存在很大争议；内固定材料包括带线锚钉、螺钉、Endobutton等，虽然有文献报道Endobutton固定可提供更好的韧性及强度，但因其操作困难给临床应用带来很大不便。究竟何种固定材料既操作简便又可达到良好的临床疗效目前尚无定论。

4.3.1 双切口

Boyd于1961年首次报道双切口手术治疗该损伤，认为该切口既可减少神经损伤，又使远端肌腱解剖复位，将骨膜有限剥离并应用骨隧道将肌腱解剖复 位 ，对 术 后 恢 复 有 很 大 帮 助［15］。 Pacha等［16］采 用Cybex试验评价10例双切口手术治疗该损伤的疗效，在15个月~6年的随访中发现，所有患者肘部完全恢复屈曲、旋后及抗牵拉力，对结果均表示满意。Failla等［17］报道在此基础上应用改良双切口手术治疗该损伤，即在伸肌和旋后肌之间有限切开并不显露尺骨近端，未发现异位骨化和尺桡骨融合等并发症。Moosmayer等［18］通过对10 例解剖复位患者平均50个月的随访，详细报道了采用双切口手术的功能恢复情况。结果显示，所有优势手臂受伤患者其前臂旋后、旋前及屈曲功能均完全恢复，非优势手臂受伤后其旋后和旋前功能完全恢复，但屈曲力量和健侧相比减少25%，但并不影响患者日常生活。Athwal等［19］采用DASH评分评价20例患者，功能恢复优良率达100%，但其并发症发生率很高（达40%），其中1例屈肘力量减弱，3例前臂旋后力量减弱，3例无症状异位骨化，1例尺桡骨融合。 Mazzocca等［20］报道双切口手术后前臂骨间后神经麻痹发生率很高，需在术后4个月再次手术松解但效果不佳。Kelly等［21］报道应用双切口治疗该损伤74例，其并发症率高达31%，且在随访中发现6例出现永久性肘关节疼痛，5例前臂皮肤感觉丧失，4例异位骨化，3例前臂旋转功能受限，3例发生切口感染，其他还有短暂骨间后神经麻痹等合并症；其中急性损伤者（受伤6周内手术）并发症率为24%，慢性损伤者 （受伤6周后手术）达41%。Hutchinson等［22］报道双切口手术的并发症发生率达16%（142例中有23例出现并发症），主要并发症为前臂旋转功能减弱或旋转力量降低 （只要异位骨化不引起疼痛或前臂在任何范围的活动度丧失不大于30°，则不考虑其为主要并发症）。关于双切口手术治疗该损伤的报道文献很多，但对其疗效结果评价不尽相同，尚有待于临床上进一步探讨研究。

4.3.2 单切口

Lintner等［23］报道应用单切口带线锚钉固定治疗该损伤5例，所有患者前臂活动范围与对侧比较无明显缩小，无神经损伤或异位骨化发生，优良率达100%。Sotereanos等［24］报道应用相同方法治疗16例患者（8例急性损伤、8例慢性损伤），发现急性期治疗患者其肘关节屈曲及旋转力量均完全恢复，慢性损伤治疗者屈曲和旋后力量均有不同程度的减弱 （分别为14%和16%），但不影响日常活动，未发现尺桡骨融合、骨间后神经麻痹等并发症。Balabaud等［25］应用该方法治疗8例患者，发现其肘关节屈曲和旋前力量较对侧只减弱6%，旋后力量未改变，无尺桡骨融合及神经损伤等并发症发生。McKee等［26］报道采用单切口手术治疗53例患者，平均随访29个月，发现其肘关节旋转和屈曲范围较对侧平均减小不大于5°，DASH评分平均为8.2分，与健康手臂平均6.2分无显著差异，其优良率达100%，但有2例出现短暂前臂外侧皮神经麻痹、1例骨间后神经麻痹、1例切口感染。Khan等［27］报道采用单切口手术方法治疗17例患者，平均随访45个月，发现其肘关节伸展屈曲丧失分别为5.3°和6.2°，旋前旋后丧失分别为11.0°和6.4°，DASH评分平均为14.45，其中有1例短暂桡神经麻痹、1例异位骨化。

Bain等［28］首次报道应用Endobutton修复12例该损伤患者，随访17个月，发现其前臂伸屈活动范围在5°-146°，旋后为81°，旋前为80°；屈曲及旋转力量恢复可，未发现尺桡骨融合及神经损伤发生。Greenberg等［29］报道采用该方法治疗后，患者前臂旋后恢复至74°（与对侧相同）， 旋前为73°（恢复至对侧的98%），前臂伸屈范围恢复至对侧的97%，旋前力量恢复97%，旋后力量恢复82%；无尺桡骨融合和异位骨化等并发症发生。3例患者出现短暂前臂外侧皮神经麻痹，但不影响日常生活。Peeters等［30］采用相同方法治疗23例患者，结果显示，前臂旋前及旋后力量分别恢复80%、91%，屈曲范围平均减小了2°，2例出现无症状异位骨化，无神经损伤等并发症。该手术操作难度大且需在影像学帮助下定位完成，给临床应用带来一定困难。

Heinzelmann等［31］报道单切口应用Endobutton联合螺钉固定治疗该损伤32例，平均随访24个月，认为该方法适用于急性损伤患者，将肌腱固定在桡骨粗隆位置较固定在肱肌上疗效更优。此外，从生物力学角度来看，固定在解剖位置对于前臂旋后更有利。该作者还报道患者术后平均6.5周即可恢复前臂活动，其中1例患者出现无症状异位骨化，但只对前臂旋转有轻微影响，2例轻微桡神经麻痹但无需再次治疗。Chavan等［32］通过Meta分析方法分析单切口治疗该损伤，发现其并发症率高达18%（29/165），最常见的并发症为神经损伤（13%）；患者对手术疗效满意的定义为肘关节在任何水平上活动范围丧失小于30°，各方面力量恢复至少达对侧的80%；对不满意的定义为活动范围丧失大于30°、力量不足对侧的80%。

目前关于单、双切口手术比较的报道很少。El-Hawary等［33］通过前瞻性研究比较单、双切口手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤 （单切口9例、双切口10例），结果显示，单切口患者较双切口患者肘关节伸屈范围恢复增加11.7°（142.8°：131.1°），肘关节伸屈、旋后力量无明显差别，但双切口患者旋前力量明显优于单切口患者，且单切口有3例出现前臂外侧皮神经麻痹、1例异位骨化引起前臂旋前困难，双切口患者只有1例出现短暂桡神经麻痹。

综合文献报道，我们认为较为理想的治疗肱二头肌远端肌腱断裂的方法应满足如下五个条件：（1）恢复解剖又恢复等张拉力；（2）尽可能恢复肌腱的解剖属性；（3）术后并发症最少；（4）微创化；（5）总体手术过程简便易行。上述治疗方法均难以完全满足这五个条件，有待于临床上进一步探讨。

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