提高危重患者护理记录的法律意识缺陷分析及对策

赵 霞 马 霞熊 蕊

护理病历是医院重要的档案资料，是反映住院患者病情发生、发展全过程和护理人员临床实践的原始记录。危重患者的护理记录是护理病历中重要组成部分。是危重患者检查、治疗、护理及病情变化的重要记载，也是教学、科研、卫生统计的重要资料。记录了护士抢救危重患者的所有护理过程，随着社会的进步，在当今复杂的医疗纠纷中，危重护理记录又成为护士在法庭上自我辩护的证据。因此，我们选择2011年1月至9月住院的50份危重患者护理记录进行质量分析，旨在总结护理病历书写中存在的主要缺陷及原因，探讨管理对策，减少书写缺陷，提高护理病历内涵质量与法律意识。

1.临床资料

选取2011年1月至9月住院的50份危重患者的护理记录进行质量分析，其中男性22例，女性28例;年龄50～80岁;住院天数3～30天;按疾病诊断统计，高冠心20例，急性心肌梗死15例，心功能不全6例，重症帕金森7例，重症糖尿病2例。

2.缺陷分析

2.1 首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重患者入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对患者的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

2.2 记录的格式、权限不规范，眉栏项目内容不全。①涂改多，有漏字、错别字如心律(率)、呼吸线(浅)慢，签名字迹潦草无法辩认;②医嘱执行单有试用期护士签名;医生、护士长为执行者代签名;③临时医嘱单无执行时间及签名，药物无剂量与用法，过敏试验无结果;医嘱执行单如多巴胺无输入滴数等。

2.3 危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细，但却不考虑临床能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如:“严密观察生命体征”，护理记录中没有体现。又如:鼻饲患者“口腔护理每日2次”，护士常规已执行但在护理计划中未制定。

2.4 危重护理记录内容简单，重点不突出，关键词不准确，专科特点记录不能反映患者的病情动态变化、治疗护理经过和效果。①观察病情不仔细，简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如休克患者漏记神志、尿量、肢端温度;腹痛未记录腹痛的部位、性质及持续时间;特殊检查、特殊用药无记录或记录不全。②习惯流水账式的记录，即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如:只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。［1］

2.5 危重护理记录前后自相矛盾，医护不一致 ① 护士接诊危重患者时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等急救措施，而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。②体温单绘制的生命体征与同时间段护理记录不一致。③在抢救危重患者时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程。

2.6 主观判断多于客观记录 ①对病情变化的记录常为总结性，对量的概念模糊，如大约、较多、少许等，缺乏准确性。又如“患者血压偏高”、“患者精神异常”、“患者夜间睡眠尚可”，明显带有护士的主观判断。［2］②对高热患者采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。③自造用语，如蛛血、急黄肝等。④阴性症状体征记录多，如无恶心呕吐，伤口无渗血渗液等。

3.管理对策

3.1 加强有针对性的培训 每年以护士长管理学习班、全院业务学习等形式，有计划地对护理管理人员、带教老师、护理骨干及全院护士进行培训，内容包括护理记录书写规范要求及质量标准、专科护理、危重患者护理等，使广大护士增强了规范记录意识与质量意识，对常见的记录缺陷也有了认识，在客观、准确、及时、完整性等方面的记录质量正在逐步地提高。例如:对特殊用药(如胰岛素、降压药等)患者有用药原因、作用与方法、注意事项、用药反应的客观指标等记录，以及告知签名。

3.2 加强法律法规的学习 增强法律意识目前我国护理专业的课程设置还没有独立的卫生法律课程，所以无论是临床护理教师还是进入实习阶段的实习学生都缺乏综合的卫生法律知识，而在工作中，也未进行医疗法规的继续教育。有调查显示，护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的［3］。以各种培训学习形式如《医疗事故处理条例》专题学习、全院护理安全与质量讲评、医疗纠纷事故分析、法律学习讲座等，让护士接受法律法规教育，认清医疗护理行为的法律规范要求，在临床护理中合理、合法地行使我们的护理行为，并自觉、规范地记录我们的护理过程，防范因护理记录缺陷而发生的医疗纠纷或法律责任。例如:严禁涂改、伪造记录，避免书写记录空缺，杜绝签名或记录字迹潦草、甚至代签名的现象;对危重患者严格遵医嘱落实护理措施，并作好相关护理过程的记录，保持原始记录的完整性、真实性、及时性。

3.3 加强专科理论知识的学习 ①要求护士熟记专科疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，内容就考一种疾病的临床表现和护理常规。

3.4 提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 ①选择有丰富临床经验，并拥有扎实专科理论知识的护士带教年轻护士，学会观察病情的方法。②训练护士对观察到的病情先进行综合分析，再重点记录，从而体现疾病的特征。从各班危重护理记录中，选择书写优秀的记录作为范例，进行质量展评，推广准确而科学的病情观察记录，以点带面，提高重点记录病情的能力。③组织全体护士同时观察同一例患者的病情，并记录结果。护士长当场进行综合点评，使护士相互取长补短，从而提高观察病情和护理记录书写的水平。④强化接班后和交班前的2次病情总体评价记录，使护理记录更加完整。提高护士对合并症的临床症状，以便在抢救中及时发现病情变化，争取抢救时机。［4］

3.5 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目，如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。

3.6 杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的能力 ①用专科理论知识指导病情观察记录，使理论与临床实践有机结合，体现记录的科学性。②教会护士掌握客观记录的方法，即看到什么写什么。也就是对观察病情有两种记录方法:一是客观记录护士看到的病情，二是对昏迷患者，可以通过家属的自述内容记录病情。③教会护士记录护理措施时，做了什么写什么，避免只记录病情，不记录护理措施。［4］④采取护理措施后，一定要观察并记录患者的症状是否得到改善。

4.小结

护理记录是一把双刃剑，一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用，但另一方面，如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成对患者的人身伤害。［5］通过对危重护理记录质量缺陷的分析及对策的探讨运用，增强了护士的法制观念，提高了护士的工作责任心，观察病情和书写危重护理记录的能力，从而更有效地维护护患双方的合法权益，减少了不必要的医疗纠纷。

1 赵琼.危重患者护理记录缺陷分析及对策探讨［J］．全科护理，2010，8(5C):1378 －1379.

2 张继平，陈淑苹，陈笛恩，等.护理记录书写中存在的问题分析与对策［J］．护理学杂志，2005，20(3):69 －70.

3 赵燕平.基层医院护理人员法律知识掌握情况调查分析［J］．护理学杂志，2002，17(2):152 －153.

4 秦静，李文.护理文书书写质量检查分析与对策［J］．海洋医学杂志，2005，26.

5 徐传凤.护理记录中涉及的法律问题探讨［J］．护理研究，2007，21(Suppl.3):173.