我院实行医保支付方式改革的探索

李 宁，刘 兵

（中日友好医院 医疗保险办公室，北京 100029）

近年来，我国卫生费用增长迅速，其增长速度已快于经济水平的增长速度[1]。2009年以来，我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革，医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点。积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，成为支付方式改革的重要内容。好的支付方式既能控制医疗费用的增长，又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[2]。北京市近年来积极探索医保支付方式改革，于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制，2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点，2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理。北京市人力资源和社会保障局按照“以收定支、收支平衡、保障基本，略有结余”的原则确定总额指标，通过“按月预付，年终清算”的方式建立“结余留用，超支分担”的激励约束机制，强化过程管理，重点日常费用监控，加大对违规费用的查处，确保医疗服务的质量和标准，调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性，逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗保险费用过快增长，提高基本医疗保险基金使用效率，更好地保障参保人员权益。为适应支付方式改革，提前做好准备，我院按照北京市总额预付的管理办法，从2012年6月开始着手准备，逐步摸索出一条医保控费管理之路。

1 主要措施

1.1 领导重视，成立专项工作组织机构

医院领导高度重视公立医院支付方式改革，设立支付方式改革工作小组和总额预付管理办公室，挂靠在医保办，由院领导、相关职能部门负责人及临床大科主任组成。定期召开工作小组例会，研究讨论总额预付和按病种分组付费等工作的实施准备情况，主动适应医保付费方式改革的要求。

1.2 认真研究，确立专项工作指导思想

经过前期调研和基线数据分析测算得出，我院近年来费用结构不合理，药费比例较同级同类医院偏高，次均费用偏低。结合我院实际，最后确立了以“调整结构、提高质量”为内涵的控费指导思想，制定《中日友好医院医疗保险基金总量控制及总额预付管理办法（暂行）》并根据实施情况定期修订。明确了管理范围和主要措施，将费用额度、药占比、次均费用、高值耗材比、拒付等纳入考核指标，按照超标公示、约谈、结合处方点评等多种方式定期考核监管。

1.3 广泛动员，加强支付方式改革管理宣传培训

管理办法出台后，医保办通过多途径、分批次对全院医护人员进行培训，加强宣传动员，促使医务人员自觉树立控费意识。

1.4 搭建医保数据收集反馈信息平台，完善医保提示与限制

在各部门通力配合、精心设计下，我院研发了医保数据收集和反馈查询系统。医保办实现在后台监控全院费用指标，临床医师和科主任则根据权限设置在医生工作站查询个人及全科室的各项指标。信息平台的搭建和健全有效保证了各项管理措施能够落到实处，控费工作用数据说话，政策制定和调整更加及时、便捷。

1.5 动态监测，数据分析，督导超标科室整改跟进

医保办由专人负责数据动态监控，整理分析，实行月反馈、季考核、年清算方式，进行全程跟踪管理。定期对药占比、次均费用、高值耗材比等指标完成情况进行通报，对药占比超标科室中次均药费排名前3位医师进行通报和处方点评。针对药占比连续超标、总费用排位靠前的科室还将对医疗费用大类比例构成进行深入分析，研究导致超标原因。加强各药品用量的监控，如对医生高频度用药种类分析，科室每月用量前10位药品的排序等。建立与科室医师共同讨论的机制，结合病种参照临床路径等规范诊疗，不断督促科室调整费用结构，控制不合理的支出。

1.6 减少拒付，创新管理流程，保障总额预付数据质量

医保拒付不但会造成当年我院医保基金申报的损失，并且会从下一年拨付的的总额费用基数中剔除，进而造成总额度的降低。因此，医保办调整原来的拒付管理流程，定期将违反医政、物价、药政等规定导致的拒付情况反馈至医务处、物价科等职能部门，将原来的单一部门以罚代管的被动管理模式调整为多部门联动管理，奖罚并重的主动管理。促进了合理医疗，间接保障了费用控制的数据质量。

2 管理效果

通过以上举措，医院医保控费工作初见成效，费用结构调整有了一定的改善。通过北京市医疗保险医院端业务组件提供的数据，我院自2012年8月开始控费调结构管理，截止到2013年5月底，药占比呈稳步下降趋势，其中门诊药占比下降了6.73%，住院药占比下降了4.15%，费用结构明显好转；平均住院日同期下降8.24%；次均费用控制平稳，门诊次均费用较上年同期降低1.52%，住院次均费用较上年同期增长3.92%，同期拒付金额也有明显降低。通过指标分解控制，促进患者合理分科就诊，医院运行数据好转。2012年的基金总额有所超量，主要与人次的大幅增加有关。随着医保覆盖人群的扩大以及人们对医疗卫生服务需求的日益增大，作为北京市医保定点医疗A类医院，我院近年来承担的医保患者服务量逐年增长。

我院于2013年进入北京市总额预付试点管理，按病种付费的改革探索也将逐步推进，经过前期的预管理模式的经验探索，医院从上到下在思想和行动上都已逐步形成了控费、调结构的意识。一方面，医院医疗费用的不合理增长得到了有效控制，费用结构日趋合理，另一方面，医院以付费方式改革为契机，不断加强内涵建设，提高自身管理水平，规范医疗行为，促使医生在有限的资源下，不断提高诊疗水平和服务满意度。

3 问题及思考

总额预付的缺点也客观存在。在医院层面，首先是预算额度的合理确定有一定难度，尤其是患者可以在定点医院间自由就诊的情况下。同时，医院为节约费用可能削减某些必要的医疗服务以获取最大利益，可能产生推诿、拒收医保患者的现象[3]。其次，医保费用控制与结算方式不尽合理可能导致医院的收入减少。再者，医保不断扩大诊疗、药品报销目录，使医院担心过多的超费而可能导致新技术和新项目难以开展[4]。在科室指标考核层面，也逐渐浮现出一些问题，如目前条件下，科室间交叉费用剥离困难，无法将额度细化分摊到个人，指标查询仍有滞后，尚未完全达到实时费用监控，特殊科室如重症医学科、急诊科收治患者的不确定性均导致总额度分配的不确定性。下一步，应继续完善医院信息系统，争取实时查询反馈，使医生随时心中有数；优化考核机制，预留风险储备额度，探索更易操作执行的考核指标，不要让单一的总额度限制到科室的发展，对不同科室考核指标更具个性化，逐步建立长效的正向激励引导机制。

总之，实施总额预付制后，医院面临医保经办机构、医保患者的双重压力，如何平衡不断增长的服务需要和费用控制的管理需要，是医疗机构值得关注的问题[5]。相对于既往的按项目付费方式，总额预付对医院内部的精细化管理提出了更高的要求。医院如何实现管理方式的转变、医生如何转变既往单纯治病的观念，管理机构如何建立有效的预算、考核和监察机制，是建立良性总额预付制度的前提。因此公立医院首先必须逐步建立一种与患者利益同在的激励机制，在不断提高医疗质量、改善服务的同时，积极调整费用结构，既控制费用不合理增长，又使医、患、保三方的利益都得到保障[6]。

[1] 张妍，姚强，张亮．我国卫生总费用结构内增长的影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2012，28（4）：249-252.

[2] 刘芳，杨军.对基本医疗保险制度支付方式的研究和探索[J].中国初级卫生保健，2011，25（5）：10-12.

[3] 晏晨阳，郑兴东，蔡剑飞，等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2011，27（3）：161-163.

[4] 鲁盛康，朱士俊，张迎嫒，等．预付费制的发展与应用[J].中华医院管理杂志，2008，24（2）：100-102.

[5] 段乔怡，乔岭梅，任文琦．门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J]．中国社区医师，2011，13（5）：230-231.

[6] 王兵，邵建华，阎元.医院适应医保预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险，2011，（8）：47-49.