慢性阻塞性肺疾病门诊患者长期健康管理效果评价

刘 丽，刘志国，金在艳，王 蕾，刘世刚

（中国中医科学院广安门医院 呼吸科，北京 100053）

目前，慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）己经成为增长速度最快的慢性疾病之一[1]。长期以来，由于各种原因呼吸科或内科医生与COPD患者沟通工作并不十分理想，未对COPD患者进行长期的系统的教育和管理[2]。鉴于国内外的研究多数是对患者进行短期干预（3～12个月），评价也只是短期效果，对于自我管理模式长期效果的评价，还有待于进一步研究和验证[3]。我科自2007年5月开始，尝试由主管护师兼职对门诊COPD患者开展健康教育管理，现抽取3年中对108例门诊COPD患者接受健康教育管理前后效果总结如下。

1 一般资料

2007年5月～7月，由门诊医生对患者肺功能检查、X胸片检查、临床表现综合分析，明确诊断COPD的120例患者，第3年完成有效病例108例，其中男66例、女42例；平均年龄62.75±8.02岁。因地址、电话变更失访12例，占10%。咳喘病史0.5～35年，平均病程15.25±14.49年，按照COPD分级：Ⅱ级53例、Ⅲ级42例、Ⅳ级13例。

2 方法

（1）对120例患者进行登记造册，首次问卷调查，完成现场评估，并将患者症状水平、评估结果向患者进行讲解，患者确认签字。以后分别于3个月、6个月及12个月进行一般资料、症状评估的问卷调查，并同时进行为期3年的健康教育管理。对所有患者资料进行电子化管理，使用EpiData3.1录入。

（2）问卷内容：患者一般资料、肺功能检查结果、用药情况、6min步行测试、圣乔治评分问卷、急性加重次数、住院次数、门急诊就诊输液次数、吸烟史和戒烟情况等。并要求患者完整保留就诊记录，勿遗弃丢失，保持医患之间治疗和病情描述的连续性。

（3）健康教育管理方式：因人而异地进行多形式健康教育、一对一个体讲解、呼吸功能康复训练教授演示、定期举办患者及家属共同参与疾病相关知识讲课、患者之间的相互交流（邀请成功控制案例患者讲述维持健康经验）、科室医生自己编写疾病科普文章、发放健康教育手册。电话跟踪、随访，督促复诊。内容包括：疾病认知、日常生活能力和环境改善控制能力、临床症状应急处理能力、饮食营养支持、药物规范使用及康复运动锻炼等。

（4）便民措施：开设固定电话，接受患者咨询，设立专病门诊，方便患者就诊、复诊。定期为患者开设专家门诊会诊，解决疑难症候。

3 结果

统计计算用SPSS11.0统计分析系统进行分析，SGRQ量表评分症状部分、活动部分、影响部分、总分部分教育管理前后3年具有显著差异（P＜0.05）。第3年评分明显低于第2年与第1年，其中对患者社会活动及心理状态的改善优于对呼吸症状的改善，提示患者生存质量得到改善。6min步行距离测试第3年、第2年较第1年均有显著提高。年均感冒次数、年均急性发作次数、年均住院次数，第3年明显低于第1、2年（P＞0.05）。戒烟率为97%，仍有3人未完全戒断，但吸入量减低。主动就医复诊率提高，患者满意率明显提高。

4 讨论

根据GOLD指南建议，COPD的治疗应包括药物治疗、氧疗、呼吸运动训练、健康教育等在内的综合治疗，因此做好COPD患者教育管理工作是防控工作中十分重要的措施之一。

我们通过以“专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防病经验、相互教育”[4]及电话跟踪随访监管等多种教育管理形式，促进了患者自我管理意识，树立正确的信念和积极态度，明确自身疾病程度和对病情变化的判断能力，及时采取正确措施或寻求医生帮助缓解和终止急性加重进展。帮助患者理解了综合治疗、提前干预意义，坚持规范治疗是减少急性发作、控制病情进展和改善生活质量的重要措施，提高了治疗依从性。因人而异，因需施教，通过适当呼吸运动康复训练，改善呼吸功能，明显改善生活质量[5]，很多患者逐渐恢复参加家庭日常生活和社会活动的能力，有不少重新获得家庭和社会角色的成功案例。在3年的随访中，我们发现有个别患者坚持半年、1年症状控制后转好，仍有停止治疗的，认为状态很好停药试试，也有厌倦了用药，为此我们用以往相同患者复发经历进行说服教育，及时纠正。

此次总结评价看出，虽然COPD患者肺功能损害和气流受限不完全可逆，但通过长期有效的健康教育，全方位管理，能够改善患者的三低现状，明显减少了急性加重和住院发生率，有效改善预后，提高了患者生存质量。我们的健康教育管理促使患者从被动变为主动就诊，提高了复诊率。现在我们正在克服地方狭小、门诊量大、专职人员少等综合医院共性困难，进一步深入开展多种形式慢性呼吸系统疾病患者的长期管理工作，尝试为慢性病患者进行专题约诊，为COPD患者提供更加系统规范长期的健康管理和医疗服务的有效模式。

[1] 王岚，刘素彦，沈悦好，等.连续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的干预效果研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（26）：22-25.

[2] 何权瀛，周新，谢灿茂，等.从国内部分城市慢性阻塞性肺疾病患者诊治现状看健康教育管理的必要性[J].中国慢性病预防与控制，2009，17（5）：441-443.

[3] 杜世正，袁长蓉.自我管理模式的研究实践进展及思考[J].中华护理杂志，2009，44（11）：1048-1050.

[4] 陈育智，赵京，曹玲，等．哮喘自我管理教育的新医疗模式-哮喘学校[J]．中国医刊，1999，34（1）：9-11.

[5] 祁海珍.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能锻炼前后生活质量评价[J].中国临床康复，2005，9（3）：215.