胆道镜治疗145例胆管残余结石患者的体会

赵 鑫，高庆军，窦 剑，冯秋实

（1.河北医科大学第三医院 肝胆外科，石家庄 050051；2.北京大学第一附属医院 普外科，北京 100034）

肝内外胆管结石是我国的常见病、多发病，由于肝内胆管呈树形结构，肝内胆管分支复杂，开口众多，长期的病史导致胆管壁弹力纤维毁损，胆管狭窄，因此处理起来格外棘手，特别是术后胆管内残余结石，更是成为临床的难题。国内报道指出，肝内胆管残石率高达40%～70%[1]，传统方法再次手术或十二指肠镜治疗，创伤大，临床费用高，并发症多，而胆道镜技术的应用，无疑为我们解决了难题，不但降低了术后的残石率，而且可以有效治疗术后残余胆道结石，文献报道术后残石取净率可达90%以上[2]。笔者总结2008年4月～2010年3月河北医科大学第三医院治疗的胆管残余结石共145例，就其在临床应用中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例均为胆管术后胆管内残余结石，其中男95例、女50例；年龄32～73岁，平均58岁。肝内胆管残余结石97例（66.90%），胆总管残余结石48例（33.1%）；开腹胆道探查术后140例（96.55%），腹腔镜胆总管探查术后5例（3.45%）。

1.2 术前准备

设备及用品：Olympus CHF-P20纤维胆道镜、Olympus配套取石网篮、冲洗管、毛刷、活检钳、ENDO-FLEX取石网篮、ENDO-FLEX扩张球囊及配套压力泵、导丝、液电碎石仪（西安远鸿科技）、18F-22FT形管、无菌贴膜等。

所有病例均必须在胆管探查术后6～8周进行治疗，术前均行T管胆道造影和肝胆B超检查，必要时行肝胆CT平扫及MRCP检查，明确胆道解剖情况及残余结石分布情况，以便术前制定治疗方案，常规应行血常规、血凝分析、肝功、心电图检查，高龄及合并心脏疾病患者，应行心脏彩超检查，术中心电监护，对于需行胆管狭窄扩张的病人，应预约麻醉，行术中镇痛、镇静治疗。术前估计操作时间较长或需麻醉者，术前应禁食水。

1.3 操作方法

患者取平卧位，拔出T管后，窦道外口常规消毒、铺巾、贴膜，采用庆大霉素生理盐水冲洗（生理盐水500ml+庆大霉素8万单位），遵循“循腔进镜”原则由窦道轻柔进镜，达窦道内口后转向胆总管，首先探查胆总管下端是否通畅，如果有残余结石应先行取出，使胆道下端通畅，而后探查肝门部胆管，根据造影及B超结果分别探查左右肝管及其分支，将残余结石网篮取出，遇较大结石及时碎石后分次取出，胆道狭窄者采用扩张球囊（6～12ATM、10～15min）扩张狭窄后镜身进入取石，取石后置入支撑管支撑3～6个月[3]。退镜结束操作前再次检查胆总管下端是否通畅，根据测量窦道长度，重置T管，通畅引流。术后常规应用抗生素预防感染。

2 结果

本组病例137例（94.48%）结石全部取净（经造影及B超证实）。临床治愈，其中治疗1次69例（47.59%）、治疗2次30例（20.69%）、治疗3次30例（20.69%）、治疗3次以上8例（5.52%）；2例（1.38%）因T管脱落后行十二指肠镜取石，2例（1.38%）因T管脱落后行二次手术取石，3例（2.09%）患者经1次胆道镜检查后放弃治疗，1例（0.69%）患者术后3个月窦道未形成，拔管后无胆汁流出，进镜未发现窦道，直接进入腹腔，随即退镜停止操作，重置胶管引流，患者无不适症状及腹膜炎体征，观察3d出院，后失访。

本组病例无窦道断裂或穿孔、胆道大出血、心脑血管意外等严重并发症，术后合并腹泻8例（5.52%），发热10例（6.90%），胆道少量出血4例（2.76%），均经保守治疗缓解。

3 讨论

随着术中胆道镜、术中胆道造影、术中B超等技术的应用，术后残余结石的发生率较非直视探查胆道的时代有了明显的下降，但由于肝内外胆管结石的复杂性和多变性，特别是病程较长的肝内胆管结石，由于结石长期刺激，反复胆系感染，造成胆管壁弹力纤维的破坏，胆道狭窄合并结石的情况，临床处理起来较为棘手，单纯胆管切开取石或部分肝切除术不能完全解决问题，术后残余结石或结石复发的情况在临床亦非少见，再次手术创伤大，花费高，并发症较多，而纤维胆道镜在治疗术后胆管残余结石中的应用，无疑为胆管残余结石的治疗带来曙光，镜身可直视下进入胆道，可进行检查、取石、活检、止血、清理胆道等操作，具有微创、并发症少、费用低、可反复进行的优点，是目前治疗胆道残余结石的主要方法。

为更好的普及胆道镜的临床应用，在提高疗效的同时降低并发症的发生率，结合胆道镜临床应用中的体会，详述如下。

3.1 术前准备

3.1.1 窦道

术后T管周围形成的窦道是胆道镜操作的通道，初次手术应预留良好的窦道，具备宽、短、直、光滑和牢固的特点，术中放置T管时，应尽可能缩短胆总管与腹壁的距离，T管走行尽可能平直，避免过大的角度，考虑残余结石过多或过大者，应放置22F以上T管。有些特殊情况需指出：由于尾状叶胆管与胆总管角度较大，术后取石较为困难，我们的经验是术中尽可能取净结石，如需切除肝左叶，可于左肝管残端内再放置一根T管，左肝管与尾状叶肝管角度较大，可降低进镜难度。

3.1.2 治疗时间的把握

术后胆道镜治疗的时间大多掌握在术后6～8周，也有学者要求必须达到2个月才较为安全[4]，主要目的是等待窦道形成牢固，但在临床应用中要灵活掌握，对于全身情况差、肝硬化、低蛋白血症、糖尿病、肝移植术后应用免疫抑制剂等组织生长愈合情况不良的患者，应适当延长等待时间，笔者曾遇一病例，无上述异常情况，但术后3个月行胆道镜检查仍无窦道形成。目前经腹腔镜微创胆道探查的病例逐渐增多，由于腹腔镜对于腹腔骚扰较小，术后T管周围窦道形成较晚，故亦应适当延长等待时间。对于胆-肠吻合术后的患者，应将T管由肠管盲袢引出，减小术后胆道镜探查寻找胆-肠吻合口的困难；还可于肠管盲袢标记银夹[5]，固定于腹壁，可于术后X线定位穿刺置管，逐渐扩张后可行胆道镜检查。

3.1.3 术前评估

术前应对患者既往病史、手术过程有详细的了解，应行常规化验检查，胆道造影、肝胆彩超是必备的影像学检查，可指导术中治疗，提示术中可能出现的困难，做到术前心中有数。

3.2 术中术后特殊情况的处理

3.2.1 出血

胆道镜治疗术中出血多见于胆管壁炎症重、合并凝血机制障碍、胆道粘膜损伤等情况。术前应详细询问病史，并常规检查血凝指标，对有出血可能的病人应谨慎行事；术中操作轻柔，严禁暴力进镜和取石；对于复杂结石肝内胆管炎症严重者，应首先取出“挡门石”，通畅引流胆道1～2周后，待炎症缓解后再行胆道镜检查，切忌好大喜功，追求一次解决的做法[6]；术中碎石的患者避免误损伤胆道壁导致出血；一旦出现胆道出血，避免惊慌，应停止操作，关闭灌洗盐水，以镜身压迫出血部位约10～15min，再次开放灌洗盐水，观察有无“冒烟”现象，如止血无效，可尝试应用导管于出血胆道粘膜处加压注射生理盐水或肾上腺素盐水，术后观察胆道引流情况，对于胆道出血保守治疗无效者，可考虑行介入治疗止血，鲜有因胆道出血行开腹手术的报道。

3.2.2 结石嵌顿

在胆道镜治疗术前应详根据病史及影像学资料，对患者胆道内结石大小及分布情况有正确的评估，盲目操作是危险的，对于估计取出困难的结石，应果断碎石后再取出，以避免结石嵌顿[7]，没有碎石设备的单位，紧急情况下可采用活检钳“蚕食法”碎石；一旦发生结石嵌顿，切忌暴力取出，因可能造成窦道断裂及胆道粘膜撕裂出血等严重并发症，可用镜身将结石缓慢还纳原处，设法将网篮松脱，实在无法松脱网篮，则剪断网篮后取出，再行进一步处理。还有学者尝试采用胆道镜结合十二指肠镜联合取石，对于较大易嵌顿结石的取出有一定帮助[8]。

3.2.3 “彗星征”的认识

“彗星征”的概念最早由张宝善教授提出[9]，由于胆管结石长期刺激，导致胆管壁反复炎症，产生胆管狭窄，炎性渗出物粘附于胆管壁，胆道镜下所见类似彗星的慧尾，故此得名。胆道镜下可见缩窄的胆管开口及“彗星征”，是提示胆管残余结石的有力证据[10]。

3.2.4 胆道狭窄的处理

正常胆管壁由于存在弹力纤维，维持胆管开口的正常形态，胆道镜下类似“鼻孔样”，由于胆管结石刺激导致胆管内反复炎症、损伤、修复，导致胆管壁内弹力纤维破坏，胆管开口呈“唇状”或狭窄的“小孔”状，均由于胆汁流出道不畅，导致结石残留或复发，通畅引流胆道是解决问题的关键，可采用球囊扩张狭窄段后取出结石，镜下置入斑马导丝至狭窄段，沿导丝导入支撑管支撑，通畅引流3～6个月后再行胆道镜检查，如狭窄段扩张成功且无残余结石，即可拔管[11]。胆道狭窄扩张术主要并发症是胆道粘膜撕裂出血及疼痛，一般可采用基础麻醉或应用镇痛药物，适当控制球囊压力（6～12ATM），对于一次扩张困难者可分次扩张。对于胆道膜状狭窄合并难治性结石可采用激光碎石及狭窄矫形治疗，亦能取得良好疗效[12]。

3.2.5 胆-肠吻合术残余结石的处理

由于胆-肠吻合术改变了胆道的正常生理解剖，故寻找胆-肠吻合口成为胆道镜操作的关键。目前临床较为主流的术式为胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，但也有部分临床医生青睐其他术式，所以胆道镜操作前了解患者胆-肠吻合的手术方式是十分必要的。为减少肠管蠕动对操作的影响，可在术前应用山莨菪碱或东莨菪碱等解痉药物；镜身进入肠腔后正确的辨别方向，区分盲袢及输出袢；吻合口的方向多有胆汁、絮状物、甚至小结石流出，吻合口附近可见肠粘膜的改变及初次手术的黑色缝线，可作为寻找吻合口的线索。

3.2.6 窦道穿孔或断裂的处理

由于暴力操作或窦道形成不良，可造成窦道穿孔或断裂，对于窦道穿孔患者，可以沿窦道重置引流管，通畅引流，同时给予抗生素治疗，注意腹部体征，一般均可经保守治疗治愈，鲜有开腹手术者，需注意应延长带管时间；对于窦道断裂者，可先行上述保守治疗，如腹膜炎体征明显，B超腹腔内明显渗出，应果断开腹手术治疗。

3.2.7 T管脱落的处理

对于行胆道镜治疗的患者，T管的保留是非常重要的，术后应妥善固定T管，T管不慎脱出者，应急诊处理，一般24h内重新置管最佳，可通过导丝导引置管或胆道镜下置管，不必强求置入T型管，置入直管保持窦道通畅即可；＞48h则较为困难，需采用穿刺窦道及逐步扩张的方法，需注意窦道穿孔或断裂等并发症的发生。

3.2.8 拔除T管的指征

治疗结束拔除T管应该满足3个条件：（1）T管造影胆道下端引流通畅；（2）肝胆彩超未发现残余结石；（3）胆道镜未发现异常。以上条件缺一不可，可弥补单一检查的不足和盲区。有作者报道，单纯T管造影阴性患者胆管残石率可达15%[13]。

以上是笔者应用胆道镜在胆管残余结石治疗中的体会，相信随着胆道镜技术的不断推广和发展，我们会逐步提高胆管残余结石的治愈率，为广大患者带来福音。

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