围术期脑梗死16例临床分析

卫朱军，霍晓东，于小荣，赵 敏

围术期，又称手术全期，是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。脑梗死是围术期严重而少见的神经系统并发症，发病率为0.08%～2.90%[1]，其致死率、致残率均较高。现将我院2009年1月—2012年10月收治的16例发生围术期脑梗死患者的临床特点分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例围术期脑梗死患者，男8例，女8例；年龄48岁～82岁，平均66岁；既往高血压病8例，高脂血症5例，糖尿病5例，脑血管病史7例；2例慢性硬膜下血肿锥孔引流术，3例鼻腔、鼻窦肿物摘除术，肾囊肿2例，颈部淋巴结切除术2例，3例胃大部切除术，4例妇科手术。

1.2 临床特征 本组患者入院时检查血常规、凝血系列、D－二聚体、肝功能、肾脏功能及血电解质均正常，均静态起病，均有肢体瘫痪，部分患者出现肢体痛觉减退、失语、癫痫发作、烦躁、精神症状、吞咽困难、意识障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征，起病12h患者美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institution health stroke scale，NIHSS）9分～20分（15.03分±3.42分），所有患者均进行头颅CT检查，其中14例进行头颅MRI及磁共振血管成像（MRA）检查，均有体积大小不等的梗死灶，4例有一侧大脑中动脉闭塞。

1.3 治疗及转归 确诊脑梗死后，给予调节血压、血糖，扩容，抗血小板聚集，清除自由基，改善循环，防治并发症，神经康复等治疗。经过治疗后，12例症状明显好转出院，3例无明显好转而出院，1例死亡，死亡比例既往有脑血管病史、高血压、糖尿病史、心脏病史，术后发生大面积脑梗死，死于脑疝及呼吸、循环衰竭。

2 讨 论

发生围术期脑梗死最常见的原因是血栓[2]，血栓形成通常需具备3个条件[3]：①血管内皮损伤。②术中血流缓慢，血小板黏附于内皮下，血小板活化后进一步聚集。③与手术有关的失血、脱水，术中止血药物的使用，术后活动减少、抗血小板和抗凝剂的停止使用、术后大量止血药物及抗纤溶药物的应用致血液的凝固性增强，在组织因子及血小板因子作用下，启动凝血级联反应，凝血酶原变成凝血酶，凝血酶是纤维蛋白原变成纤维蛋白，最终形成血栓。最新研究显示，在心脏、血管手术的围术期脑卒中有62%来自心脏或血管的栓子导致的脑栓塞，表明心脏或血管的栓子脱落堵塞远端血管导致脑梗死是这类疾病的主要发病机制[4]。另外手术中少见的空气、脂肪以及肿瘤细胞等也可能是导致围术期脑梗死的原因。术前禁食，麻醉期间适当降低血压可以减少伤口渗血，是手术期最常采用的方法，术中失血、脱水，术中、术后补液不足都使血压降低，是导致围术期脑梗死，尤其是分水岭梗死的主要原因。研究表明，3L含盐液体的摄入与迟发性脑缺血发生率的降低和临床疗效的提高有关[5]。慢性硬膜下血肿锥颅引流术等可导致颅内压迅速降低，脑血供急剧增加，冲刷血管附壁血栓堵塞远端血管形成脑梗死。鼻腔、颈部手术，术中头颈部位置长时间改变或颈部长时间处于过伸位，可能影响颈动脉或椎动脉而引起局部原有粥样硬化斑块脱落或血栓形成而导致脑梗死。Limburg等[1]认为既往存在脑血管疾患，慢性阻塞性肺部疾病以及外周血管疾病史是术后发生脑梗死3个独立的危险因素。

手术患者能否顺利度过围术期，防止围术期脑梗死的发生，合理恰当的围术期处理至关重要：术前全面衡量患者安全系数，依据患者既往史及目前病情谨慎选择手术时机及手术方式，术前检查要全面，包括血常规、尿常规、便常规、血生化、凝血系列、血液黏度、心电图、胸片等合并心血管疾病者术前使血压平稳，一般调控在140／90～160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以内，冠心病近半年无心绞痛或心肌梗死的，无严重心律失常，术前给予扩张冠脉药物。心律失常者用利多卡因缓慢静脉点滴。术前3d低分子右旋糖酐等扩容治疗。糖尿病患者，密切检测血糖，首选口服降糖药物，口服降糖药物改为胰岛素最好在术前3d，使空腹血糖控制在3.9mmol／L～8.3mmol／L后再进行手术，术后尽早使用胰岛素控制血糖。肺功能异常者，检查肺功能。中重度贫血者，适当输血。长期口服阿司匹林者术前3d～7d停用，术前3d给低分子右旋糖酐等扩容治疗。术中严密观察患者的生命体征，麻醉期间保持一定的深度和维护颈部体位，避免长时间颈部过伸或与躯体不一致的扭转。尤其注意避免血压波动过大。术中、术后避免不必要的止血药物及抗纤溶药物的应用。术后要检测生命体征。老年人血流速度慢，术后更应该尽早活动，防止下肢静脉血栓形成。

总之，围术期脑梗死与多种因素相关，医生应提高警惕，尤其是对存在脑血管病危险因素的患者应格外注意。术前控制好血糖、血压，必要时预防使用阿司匹林等药物。术前完善相关检查。麻醉期间保持一定的深度和维护颈部体位。术中、术后维持血压稳定。术后及时扩容，合理应用止血药物及抗纤溶药物。对于已经发生的围术期脑梗死，临床医生应及早发现，及早采用药物及康复治疗。

[1]Limburg M，Wijdicks EF，Li H.Ischemic stroke after surgrcal proccdures[J].Neurology，1998，50（4）：895.

[2]Ashkenazi M，Ashkenazi S.Judicious use of antibiotics in dental practicel[J].Refuat Hepeh Vehashinayim，2004，21（4）：27.

[3]肖明振.口腔医学实用技术口腔内科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1991：91.

[4]Halm EA ，Tuhrim S，Wang JJ，et al.Risk factors for perioperactive death and stroke after carotid endarterectomy：Results of the new york carotid artey surgery study[J].Stroke，2009，40：221－229.

[5]Vemeij FH，Hasan D，Bijvoet HW，et al.Impact of medical treatment on the outcome of patients after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1998，29（5）：924.