新生儿重症监护室的安全管理

马 静

(河北省保定市第一中心医院新生儿科，保定 071000)

新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)的安全管理包括医疗护理安全管理和环境安全管理。新生儿科护理人员针对服务对象的特殊性，要善于识别潜在的和客观存在的各种不安全因素，及时采取相应的对策，防患于未然。

1 NICU的安全现状

1.1 影响NICU的安全因素 首先NICU的管理最主要依靠医护人员配备。NICU的护士除完成大量的治疗、抢救、病情观察、重症记录书写等外，还要承担全部的生活护理。工作量非常大，夜班频繁，易导致身心疲惫，稍有疏忽，易出现护理安全问题。其次，NICU仪器设备较多于其他病房。如呼吸机，血气分析仪，微量泵，暖箱等。这些仪器在提高患儿救治率的同时，也增加了安全隐患。因为患儿病情危重，需接受各种仪器的监护和治疗，持续的机械声和间断的报警声给患儿带来异常刺激，加剧负面情绪的蔓延，可导致近期、远期的不良影响。仪器零件的老化也是导致各种仪器不能准确按照预先设置的参数工作;另外医护人员使用不当导致医源性损伤，如使用开放式抢救台时，未设定恰当的温度或感应探头脱落未被及时发现，有可能造成新生儿烫伤;沐浴水温过高，暖箱、蓝光灯使用不当等亦引起烫伤;心电探头、血氧探头不按时更换会导致压伤等。另一方面是普遍易发的院内感染。新生儿尤其是早产儿，低体质量儿各种器官功能尚未发育完善，并伴有严重原发病、免疫功能低下，这类疾病是NICU院内感染的高危因素之一［1］;医护人员手卫生重视程度不够，手卫生依从性差;NICU置管技术的应用以及仪器消毒不严，如暖箱、监护仪消毒不到位、交叉感染等，种种因素都易发生院内感染，如果爆发将导致严重的后果。医源性损伤也是一大问题，如静脉输液导致的皮肤坏死。静脉输液是防治疾病及抢救危重患儿的迅速有效的给药途径，新生儿的血管管腔小，且缺乏皮下脂肪的保护，治疗过程中常会发生静脉药物外渗现象。新生儿表皮组织薄弱，输入刺激性、缩血管药物，外渗可引起组织损伤，皮肤坏死，甚至留下瘢痕给患儿带来痛苦。其他的安全隐患还有:NICU电气设备多，易发生消防安全问题;入室探视管理不当可能导致新生儿丢失等。而在基层医院，还会有NICU病房设置不合理的情况［2］。

1.2 安全管理措施 针对以上情况，逐一可采取管理措施和制度进行预防。合理配置医生、护士:严格按要求合理配置NICU工作人员，医生与患儿，护士与患儿之比分别为1∶2和2.5∶1，以保证24 h均有专职医生在病室工作，以及在岗护士和患儿比例是1∶1;人员素质对NICU的工作质量与安全起到至关重要作用，实施人员准入制度。同时加强医护基础知识、技能的培训。提高医生护士防范和化解风险的意识和能力。

预防和控制院内感染:NICU内设一名专职消毒人员，每日负责室内消毒工作，做好详细登记;落实手卫生硬件设施，有手卫生标志，营造手卫生氛围［3］严把医护人员洗手关。建立NICU消毒隔离制度，NICU医院感染控制制度。可以依据卫生部颁发的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医疗废物处理条例》［4］。并对工作人员进行应急培训［5］建立抢救药品、器械登记本，每班清点并检查性能［6］;医院感染科作好每个环节的监测统计，如新生儿眼药水、氧气湿化瓶、雾化器、空调机等［7］。每月对空气、物体表面、无菌物品、工作人员的手、消毒液等进行监测。同时加强静脉输液管理，严格执行查对制度和无菌技术。巡视患儿，注意观察输液部位，以免造成局部皮肤及肢体坏死。吸痰时严格进行无菌操作，吸口腔的吸痰管和吸气管的吸痰管要分开，避免口腔细菌进入肺部［8］。

优化病区设置及布局:NICU为封闭式管理，护士站设在病区中央，方便护士观察患儿。病区前门应设置专用密码，保证进出人员均有相关权限。新生儿病区配备录像监控设备，利于观察病区各个角落，新生儿在手腕上配带证明自己身份的腕带，记载新生儿资料。

2 NICU的护理管理独特性

NICU的护理除了其他ICU的基本特点之外，主要区别在于新生儿的疾病特点。因为对新生儿的救护很大可能会影响其今后各方面的生命质量。故对其救治需要尽可能考虑方方面面的因素。

2.1 感染的控制具有不同的特点 首先，NICU是发生医院感染的高发区。发展中国家每年有多达160万新生儿死于感染，我国NICU 2007年和2008年的医院感染发生率明显上升，从2006年的10.18%上升至 18.64%和 19.50%［9］。流行病菌的院内感染控制是需要根据各个NICU不同情况进行制定的。不同规模、不同条件NICU医院感染构成不尽相同。一般来说，规模较大，专业技术水平及综合实力较高的NICU，以下呼吸道和血流感染为主。而规模较小的NICU以胃肠道、皮肤黏膜感染为主，也有仅以皮肤黏膜感染为主［10］。通过文献资料的整理［11-14］，比较发现二级甲等医院和三级甲等医院的NICU感染的确符合该特点。这个现象非常值得注意:为什么不同条件的NICU会有该特点。分析可能有如下原因造成:条件较好的NICU较多情况会使用呼吸机而引起呼吸道感染，NICU本来就是感染高发区。而条件较好的NICU发生的感染可能是不可避免的，而条件次等的NICU发生感染的因素可能有较多医源性的因素。这需要进一步调查患儿收治的感染比例来确定。两类医院收治的患儿群体不同。急重症的病例大多发生或者送往三级医院，二级医院病情相对较轻，皮肤感染等问题比率就大。可能有环境上的菌群差异。即较发达的地区人口密度更高但卫生条件较好，故呼吸道感染的菌群相比较多。而人口密度低卫生条件却不够的地区较易发生接触型感染的菌群相比较多。

同时，感染病原菌在NICU也会根据情况呈不同特点。钟巧等［15］在广东南方医院收集分析NICU感染病原菌变化趋势及特点。在4年间至2011年监测确诊医院感染败血症54例患儿中，发现革兰阳性球菌比例最高占46.30%，革兰阴性杆菌次之占29.63%，真菌占24.07%;但从年度分析，革兰阳性球菌在医院感染败血症病原菌构成比中所占的比例在逐年下降，革兰阴性杆菌逐年上升，真菌的比例也不能忽视，死亡患者均是革兰阴性杆菌感染组的病例。而另有同期不同医院NICU的研究表明革兰氏阴性菌群的感染占主要菌源［16-17］。然而，医院感染的菌株普遍耐药性高。故对院内感染的抗生素用药控制尤须谨慎［18］。这些情况与院内感染类型的发生有何关联还需进一步研究。以上现象都提示我们，要对每间NICU进行具体的数据收集和研究，制定预防策略。

2.2 环境控制和个体化护理对患儿发育的影响王莹等［19］研究认为NICU病房噪音较强，这些噪音会对高危儿产生负面生理效应，NICU患儿暴露于强噪音下，会导致听力减退、脑及神经系统发育异常、噪音对胎儿、新生儿、儿童听觉系统均具有损害作用，早产儿是听力障碍的高发人群。靳铁霞等［20］对发展性照顾的研究。认为“暗室护理”“最少干预护理”“鸟巢护理”发展性照顾实施方法:尽可能排除环境中防碍其生长发育因素，如温度、声、光、体位等，即可创造对患儿更好环境。陈建丽等［21］对NICU存活儿生命质量随访研究表明对存活患儿进行干预训练，干预方法根据《0～3岁早期干预大纲》进行综合干预，能有效促进缺氧缺血性脑病患儿的智能发育。约需2年左右，患儿的发育可达正常水平。卢燕君等［22］对病情稳定的患儿按标准按摩法实施抚触，每天1次，每次15 min。接受抚触的婴儿安静，哭闹明显减少，易入睡。

2.3 患儿检测方式 新生儿无语言能力，故对其监测尤须注意细节问题。Ju R H等［23］通过眼底检查筛查和监测NICU新生儿发生视力障碍的问题。3年内共排查957例，其中共查出222例患儿，及时治疗后效果显著。

3 展望

目前NICU的护理问题更加涉及到多领域和多方面的技术和社会问题。首先NICU的室内布置不仅要考虑建筑布局，还需要考虑气温和湿度等细节因素。Thomas K A等［24］在2010年研究季节性的气候变化对NICU的温度湿度等微环境的影响，结论认为NICU室内的确存在有影响的季节性的环境变化。另外，还有许多研究已经开始关注治疗患儿的存活质量问题。无法避免的NICU中患儿无法好转的情况是否应该有相应的姑息治疗和对家属采取一定的心理治疗干预［25-26］。另有研究表明，婴儿的发育离不开家长的身体接触和感受。而NICU期间的探视时间和隔离对于患儿有明显影响［27］。综上所述，如何提高NICU的救护质量还会有更多的研究课题。

［1］游楚明，傅万海，张志钢，等.新生儿医院感染危险因素分析［J］.中国新生儿科杂志，2009:224.

［2］李 礼，李江涛，舒 蕾，等.新生儿重症监护病房医院聚集性感染预防控制的持续改进［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(19):3991-3992.

［3］母徐志.新生儿重症监护院内感染的影响［J］.临床儿科杂志，2009，6:505-508.

［4］林乌巧.新生儿重症监护室院内感染的护理体会［J］.临床合理用药，2012，5(3):159-160.

［5］李 娜，吴维珍.无人陪护新生儿重症监护病房护理风险及防范对策［J］.当代护士，2009，6:106-107.

［6］李莉梅.新生儿重症监护病房的护理管理［J］.检验医学与临床，2011，8(4):501-502.

［7］陈传英，李嫣嫣.新生儿重症监护病房医院感染的因素探讨及防控对策［J］.临床医学，2010，30(9):24-25.

［8］叶爱彬，罗淑媚，范杏娇.新生儿院内感染的护理干预［J］.中国医药指南，2011，9(12):153-154.

［9］黄国盛，廖 燕，毕 雷，等.新生儿重症监护病房医院感染临床特点及危险因素分析［J］.中国新生儿科杂志，2011，26(5):304-305.

［10］钟 巧，杨传忠，李 晖，等.NICU医院感染病原学特征与预防措施［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(19):4425-4426.

［11］陈传英，李嫣嫣.新生儿重症监护病房医院感染的因素探讨及防控对策［J］.临床医学，2010，30(9):24-25.

［12］黄 惠，薛志辉，肖思科.新生儿医院感染分析与对策［J］.中外医学研究，2011，9(25):62-63.

［13］黄训勤.新生儿重症监护室感染分析及护理对策［J］.现代护理，2011，12:147-148.

［14］任香娣，孙献梅，王克芳.新生儿重症监护室医院感染危险因素研究［J］.中国消毒学杂志，2010，27(2):151-152.

［15］钟 巧，杨传忠，高晓玲，等.新生儿重症监护病房医院感染败血症病例研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(5):888-889.

［16］李思杰.新生儿重症监护室院内感染分析［J］.中华实验和临床感染病杂志，2011，5(2):199-200.

［17］蔡 成，吕 勤，郭红苗，等.新生儿重症监护中心感染菌群分布特征及相关因素分析［J］.医药导报，2011，30(3):379-380.

［18］鲁 靖，刘 红，王 荃，等.新生儿重症监护室医院感染分析［J］.北京医学，2008，30(10):607-608.

［19］王 莹，张 巍，李兴启，等.新生儿重症监护病房噪音对早产儿听力影响的研究［J］.中国新生儿科杂志，2009，24(6):346-347.

［20］靳铁霞，高 鹃，何丽平，等.新生儿重症监护室极低体重新生儿实施发展性照顾的研究［J］.当代医学，2011，17(16):9-10.

［21］陈建丽，王鸿娟，文秋生，等.新生儿重雇监护室存活儿生命质量的随访［J］.实用儿科临床杂志，2005，20(6):523-524.

［22］卢燕君，郭郁莲.新生儿重症监护室环境对新生儿的不良影响及护理干预［J］.中国校医，2011，25(3):205-206.

［23］Ju R H，Ke X Y，Fu M，et al.Outcomes of 957 preterMneonatal fundus examinations in a Guangzhou NICU through 2008 to 2011［J］.Int J Ophthalmol，2012，5(4):470-471.

［24］Thomas K A，Magbalot A，Shinabarger K，et al.Seasonal mapping of NICU temperature［J］.Adv Neonatal Care，2010，10(2):83-87.

［25］韩金芝，王 燕，毛太生.新生儿重症监护室护理安全问题及对策［J］.现代护理，2011，8(10):112-114.

［26］Dighe MP，Muckaden MA，Manerkar S A，et al.Is there a role of palliative care in the neonatal intensive care unit in india［J］.Indian J Palliat Care，2011，17(2):104-107.

［27］Flacking R，Ewad U，Lehtonen L.Closeness and separation in neonatal intensive care［J］.Acta Pœdiatrica，2012，101(10):1032-1037.