腹腔镜精索静脉高位结扎配合HCG治疗不育症体会

曹玉平，徐 萍

(甘肃省华亭县人民医院，华亭 744300)

精索静脉曲张是男性不育症的常见原因之一，发病率约占男性人群的10% ～15%，多见于青壮年，由于精索内蔓状静脉丛内血液淤滞，引起精索内静脉的迂曲扩张，长期的精索静脉淤血，可引起睾丸生精上皮的变性，影响精子的生成，造成精子活力下降，精子畸形，甚至无精子。无症状或症状轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤来治疗，伴有不育或精液异常者，不论症状轻重应行手术治疗。手术治疗是目前最有效的方法。我院从2006年2月至2013年5月共收治因精索静脉曲张所致的男性不育症22例，均采用腹腔镜精索静脉高位结扎术，术后配合人绒毛膜促性腺激素肌注3周，随访18例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例男性患者，年龄23～45岁，平均28岁，婚后不育3～8年，平均4年。均患有不同程度的精索静脉曲张，其中16例为左侧精索静脉曲张，4例为双侧精索静脉曲张，2例为复发的精索静脉曲张。Ⅰ度为4例，Ⅱ度为14例，Ⅲ度为4例。伴有阴囊坠痛，腰骶部不适症状为14例。术前精液常规化验:1次射精的精子总数少于正常;精子活动力较低，其余指标基本正常。多普勒超声检查显示精索静脉曲张，并显示有血流反流，未见腹膜后、腹腔肿瘤。

1.2 治疗方法 全麻下在脐下缘做10 mm纵行切口，深至筋膜。用Veress针穿刺注入二氧化碳，待腹腔气压至13 mmHg时，用10 mm套管穿刺腹腔，置入腹腔镜，观察清楚腹腔后分别在右下腹麦氏点及左下腹相当于麦氏点部位做5 mm切口，在腹腔镜直视下插入相应套管和操作器械。在内环口近侧2 cm处精索血管表面提起后腹膜，纵行切开1～1.5 cm，剪开精索筋膜，显露出精索内血管，将精索内动、静脉分开，避免损伤动脉。动脉有搏动，色泽浅且位置较深，若动脉搏动不明显可局部灌注利多卡因或罂粟碱，也可用彩色多普勒加以识别。将所有扩张的静脉分离一小段。在游离静脉的两端分别用7号丝线结扎切断，或用小或中号钛夹钳闭后剪断，也可不剪断静脉。周围出血点用电凝止血。若后腹膜切口撕裂过大，可拢合后用钛夹关闭。若同时患有腹股沟疝，可同时行网状补片修补。若发现隐形疝可用钛夹夹闭或8字键合关闭疝囊颈。拔除所有操作器械，闭合戳口。术后配合使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)1000 U，肌注，每周3次，连续用3周。

2 结果

22例患者中有18例获得1～5年随访，11例患者配偶受孕，治愈率61.11%，4例患者复查精液常规:精子总数增加，精子活动力上升，但未达到其正常范围，即好转率22.22%，3例患者精子总数和活动力无明显变化，即无效率16.67%。

3 讨论

虽然目前精索静脉曲张造成不育的机制尚未完全明了，但临床研究证实精索静脉曲张在不育男性中的发病率明显高于一般男性，即使是亚临床型精索静脉曲张也会影响睾丸功能，50%以上患者经过手术后精液质量可以得到改善。因此对于合并有精索静脉曲张的不育症患者，如发现精液质量差，应采取积极的手术治疗。虽然腹腔镜精索静脉高位结扎在费用及对病人全身情况影响方面比常规手术多，但腹腔镜手术具有其自身无可比拟的优点:鉴于其微创性，切口小而无需缝合;对于双侧精索静脉曲张可同时结扎，无需做双侧切口;由于结扎部位高，精索静脉漏扎的可能性小，效果可靠并可避免睾丸水肿的发生;由于腹腔镜的放大作用，可清楚识别精索内动、静脉，避免损伤精索内动脉;也不会引起睾丸萎缩;尤其适于常规手术复发者，住院时间短、痛苦轻、恢复快。Reissigl比较了腹腔镜手术与开放手术的效果，发现腹腔镜手术的复发率明显低于开放手术(2%vs 53%)，且精液质量的改善也高于开放手术(50%vs 28%)。

精索静脉曲张引起的男性不育症，手术治疗是目前最有效的方法，对于中度以上的明显精索静脉曲张伴精液化验值低下者，及时手术可望获得满意效果。我们采用腹腔镜高位结扎精索静脉，手术方法简单，术后配合使用HCG，复发率低，其配偶受孕率占 61.11%，治愈率高［1］。

HCG主要影响精子的环状沟、顶体、质膜及胞滴［2］。对于促性腺功能减退性性腺低下、特发性男性不育症等垂体疾病伴发的睾丸功能不全者在Gn-RH治疗反应不佳时，手术后配合使用HCG治疗可取得较好疗效，尤其适用于青春期后发生的促性腺功能低下导致的性腺功能减退症。故腹腔镜精索静脉高位结扎配合HCG治疗精索静脉曲张不育症效果良好，值得推广运用。

［1］李志中，郭 波，胡晓东.腹腔镜精索静脉高位结扎术［J］.现代泌尿外科杂志，2002，7:33-34.

［2］俞建军，王培乐，吴章穆，等.HCG对不育症精子超微结构的影响［J］.浙江临床医学，2011，3(4):234.