3．0T磁共振自由呼吸背景抑制弥散加权成像对胰腺肿块的诊断价值

姚秀忠 刘豪 陈文芳 曾蒙苏

（复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032）

胰腺癌、肿块型胰腺炎、实性假乳头状瘤及神经内分泌肿瘤是临床工作中比较多见的胰腺病变。通常情况下，当自身免疫性胰腺炎和慢性胰腺炎形成肿块型胰腺炎时，很难将其与胰腺癌鉴别。此外，实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤的鉴别以及小胰腺癌与无囊变出血坏死的实性假乳头状瘤和神经内分

泌肿瘤的鉴别都比较困难。本研究旨在探讨3．0T磁共振自由呼吸背景抑制弥散加权成像对胰腺肿块性病变的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年5月—2012年6月在复旦大学附属中山医院放射科就诊的胰腺肿块患者58例，其中胰腺癌30例，肿块型胰腺炎9例，神经内分泌肿瘤10例，实性假乳头状瘤9例。30例胰腺癌患者，年龄39～72岁，平均年龄57．6岁；其中男性17例，女性13例；均经手术病理确诊且行磁共振检查前未经治疗；其中位于胰头者22例，胰体者3例，胰尾者5例。9例肿块型胰腺炎患者，年龄45～67岁，平均年龄57．3岁；其中男性8例，女性1例；4例经手术证实，5例经治疗后随访证实；4例患者由慢性胰腺炎发展而成，5例为自身免疫性胰腺炎。10例神经内分泌肿瘤患者，年龄17～68岁，平均年龄46．3岁；男性3例，女性7例；均经手术病理证实。9例实性假乳头状瘤患者，年龄15～41岁，平均年龄24．7岁；其中男性2例，女性7例；均经手术病理证实。另选15例健康志愿者作为对照组，年龄35～70岁，平均年龄54．3岁；其中男性8例，女性7例。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1．2 扫描技术 对照组及所有患者行磁共振检查前禁饮食6h，受检者仰卧位，憋气方式采用呼气末憋气。

1．2．1 常规磁共振：应 用 3．0TMR 仪 （Signa HDX，GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin，USA），8通道相控阵表面线圈。三平面定位后，先后行常规憋气横轴位T1WI（FSPGR，TR／TE：285／2．1ms，翻转角60°，5mm 层厚，2mm 间隔，FOV40cm）、呼吸门控脂肪抑制横轴位T2WI（FRFSE，TR／TE：4500／88～7100／88ms，ETL：21．5mm 层厚，2mm 间隔，FOV40cm）、二维憋气斜冠状位 MRCP（SSFSE，TR／TE＝7000／1228 ms，层厚50mm，FOV30cm）、自由呼吸背景抑制DWI及三维脂肪抑制T1WI平扫和动态增强扫描（LAVA，TR／TE：2．9／1．3ms，翻转角12°，并行采集因子2．5，FOV420mm×420mm，体素由2．6 mm×1．8mm×1．8mm重建为1．3mm×0．8mm×0．8mm，覆盖范围包括肝脏及胰腺），对照组不行增强扫描；造影剂为钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）0．2mmoL／kg，流速3mL／s，注射造影剂后用20mL 0．9%氯化钠液以同样流速冲洗；扫描包括动脉期（12～15s）、胰腺期（40～45s）及肝脏实质期（75～80s）。

1．2．2 自由呼吸背景抑制 DWI扫描：TR／TE：7500／6ms，并行采集因子为2，Nex 6，层厚5mm，层距2mm，带宽250kHz，FOV400mm×280mm，矩阵130×96，并应用翻转时间（inversion time，TI）为220ms的脂肪抑制（本研究中曾应用频率饱和作为脂肪抑制的方法，但是由于皮下脂肪不能完全抑制，导致相位方向的伪影与腹部脏器甚至胰腺重叠，图像质量明显下降，因此放弃频率饱和方法），b值为0s／mm2和600s／mm2。

1．3 数据采集与分析 在GE Advantage Workstation 4．3工作站上，分别测量正常胰腺的平均表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值（胰头、胰体及胰尾的平均值）以及胰腺病灶实性区的平均ADC值，根据需要选取圆形或椭圆形兴趣区（region of interest，ROI），使 ROI的范围尽量大并在目标组织内，避开伪影、胰腺或病灶边缘及病灶囊变坏死出血区（参照常规T1WI、T2WI及增强LAVA图像）。

1．4 统计学处理 采用SPSS 16．0软件分析正常胰腺和病灶的ADC值，正态分布或经数据转换后正态分布数据采用单因素方差分析和LSD两两比较；偏态数据采用非参数Kruskal－Wallis检验，应用ROC曲线分析ADC值对各种病变的鉴别诊断效能，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

在自由呼吸背景抑制脂肪抑制DWI序列上，正常胰腺表现为均匀低信号，胰腺轮廓较清晰；胰腺癌、肿块型胰腺炎、实性假乳头状瘤及神经内分泌肿瘤均表现为明显的高信号，其中神经内分泌肿瘤和实性假乳头状瘤的信号最高。

在自由呼吸背景抑制DWI序列上，不同组织ADC值（10－3mm2／s）由高到低依次为正常胰腺（1．89±0．27）、神经内分泌肿瘤（1．64±0．31）、胰腺癌（1．48±0．26）、肿块型胰腺炎（1．12±0．15）及实性假乳头状瘤（1．01±0．15），单因素方差分析显示，不同组织的ADC值的差异有统计学意义（F＝22．573，P＜0．001）。LSD两两检验显示，胰腺癌与肿块型胰腺炎（P＝0．000495）、胰腺癌与正常胰腺（P＝0．000003）、胰腺癌与实性假乳头状瘤（P＝0．000120）、肿 块 型 胰 腺 炎 与 正 常 胰 腺 （P ＝0．000000）、肿块型胰腺炎与神经内分泌肿瘤（P＝0．000930）及实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤（P＝0．000018）两两之间差异有统计学意义，而胰腺癌与神经内分泌肿瘤（P＝0．586）及肿块型胰腺炎与实性假乳头状瘤（P＝0．288）的ADC值两两之间差异无统计学意义。

采用ADC值鉴别肿块型胰腺炎与胰腺癌的ROC曲线中，曲线下面积为89．4%，P＜0．001，95%置信区间为79%～99．9%；以 ADC值≥0．00133 mm2／s作为诊断胰腺癌的临界点，灵敏度和特异度分别为86．7%和88．9%，假阳性率和假阴性率分别为11．1%和13．3%，阳性预测值和阴性预测值分别为96．3%和66．7%，见图1。ADC值鉴别实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤的ROC曲线中，曲线下面积为87．8%，P＝0．006，95%置信区间为70．6%～100%；以ADC值≤0．00125mm2／s作为诊断实性假乳头状瘤的临界点，灵敏度和特异度分别为77．8%和100%，假阳性率和假阴性率分别为0．0%和22．2%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和83．3%，见图2。

图1 ADC值鉴别肿块型胰腺炎与胰腺癌的ROC曲线

图2 ADC值鉴别实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤的ROC曲线

3 讨 论

磁共振DWI是基于水分子布朗运动的不同而对组织病理特征进行评价的影像学方法，被应用于肿瘤的筛查、诊断及恶性肿瘤疗效随访。ADC值的大小通常受单位组织内细胞密度、纤维含量、血供程度及生理运动的影响。ADC值的测量有助于对胰腺囊实性占位病变的鉴别诊断［1－2］。通常情况下，胰腺癌的ADC值低于正常胰腺组织，而对于慢性胰腺炎与胰腺癌ADC值的差异性，报告各不一致［2－5］。在3．0T磁共振图像上，憋气DWI显示的正常胰腺的信号强度常常高低不等，胰腺癌与正常胰腺的对比及ADC值的测量容易受到伪影的干扰。而自由呼吸背景抑制DWI序列的胰腺信号均匀一致，伪影较少，胰腺轮廓清晰。

本研究中，正常胰腺的ADC值最高，与其他病变组织ADC值的差异有统计学意义；肿块型胰腺炎、胰腺癌及正常胰腺的ADC值两两之间的差异有统计学意义，其中肿块型胰腺炎的ADC值显著低于后两者。不同研究中慢性胰腺炎与胰腺癌的ADC值的结果不一致，其主要原因可能是不同研究中慢性胰腺炎病例的炎性过程不一致，如炎性渗出相对较多的病例ADC值高于纤维聚集较多的病例［5］。本研究中 ROC曲线显示，以 ADC值 ≥0．00133mm2／s作为鉴别诊断胰腺癌与肿块型胰腺炎的临界点，灵敏度和特异度分别为86．7%和88．9%，虽然该诊断效能与CT（灵敏度73%～94%，特异度95%）、磁共振（灵敏度85%，特异度96%）和血清CA19－9（灵敏度81%，特异度81%～89%）没有显著差异［6－7］，但其有助于肿块的鉴别诊断，可作为常规检查的重要补充。

胰腺实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤含有同样丰富的肿瘤细胞，而间质含量较少，两者的细胞密集程度类似，但是后者血供丰富，血流灌注效应显著高于前者，这可能是导致后者ADC值显著高于前者的原因［2］。本研究中，胰腺实性假乳头状瘤与神经内分泌肿瘤的病例数均较少，故结果有待于进一步研究证实。胰腺实性假乳头状瘤中肿瘤细胞密集程度显著高于胰腺癌及正常胰腺组织，水分子弥散受限程度显著高于胰腺癌及正常胰腺，因此其ADC值显著低于后两者。尽管胰腺实性假乳头状瘤与肿块型胰腺炎在组织病理学上存在明显不同，前者细胞密集程度显著高于后者、纤维含量显著低于后者，而丰富的细胞和大量致密的纤维成分均导致ADC值的降低，致使两者ADC值之间无差异。

综上所述，在3．0T磁共振上，自由呼吸背景抑制DWI序列的ADC值能够较好地反映正常胰腺及胰腺肿块的组织病理生理特征，有助于胰腺肿块的鉴别诊断。

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