鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效及其影响因素分析

许颖 曹明根 周琦

（上海市徐汇区中心医院耳鼻喉科，上海 200031）

手术时，上颌窦的特殊结构易使术后残留真菌病变，引起复发［1］。上颌窦开放术是治疗真菌性上颌窦炎的常用手术方式，而鼻内镜下手术提高了上颌窦开放术的治疗效果，减少了真菌残留导致的复发［2］。但临床上仍有部分患者手术效果不佳，且在手术成功或2次手术成功后仍有复发。本研究旨在探讨鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效及其影响疗效的因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料 上海市徐汇区中心医院耳鼻喉科2007年3月—2011年3月收治行鼻内镜下手术的真菌性上颌窦炎患者142例，其中男性75例，女性67例；年龄23～76岁，平均（47．8±12．5）岁，≥50岁者66例，＜50岁者76例；病程≥1年者67例，＜1年者75例；均为单侧发病，左侧74例，右侧68例；窦腔病变数为1者65例，≥1者77例；有鼻腔手术史59例，病变窦腔内有骨质破坏者55例，鼻腔内有干酪样分泌物53例。纳入标准：（1）术后病理诊断为真菌性上颌窦炎，均为曲霉菌感染；（2）均有不同程度的鼻塞、流脓涕、鼻腔异味、涕中带血以及头部胀痛等表现；（3）完成术后随访。

1．2 手术方法 采用鼻内镜联合下鼻道开窗术治疗，具体步骤如下：（1）手术均采用局部麻醉。有鼻中隔偏曲影响鼻腔鼻窦正常引流者，先行鼻中隔矫正。中鼻甲肥大者将中鼻甲前端部分切除，防止术后与上颌窦口粘连，下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除。鼻内镜下，切除钩突、筛泡，充分扩大自然窦口，吸尽窦腔内脓性分泌物，清除窦腔内真菌团块，切除窦腔息肉样组织；（2）经下鼻道上颌窦开窗。充分暴露下鼻道，用上颌窦套管锥子于上颌窦内侧壁开窗，开口大小约1．0cm×1．0cm，并从开口伸入30°及70°鼻内镜，仔细检查上颌窦各角落，彻底清除窦腔内的真菌团块及完全坏死黏膜，正常窦黏膜均予以保留。以0．9%氯化钠液及1%H2O2反复冲洗术腔，术后用油纱条和膨胀海绵填塞，常规换药、冲洗。术后静脉滴注抗生素3～4d，未用抗真菌药物。

1．3 评价标准 随访时间为6个月～3．1年，疗效评估采用1997年海口标准［3］。有效：临床症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：临床症状明显改善，窦腔部分黏膜红肿肥厚或肉芽形成，有少许脓性分泌物；无效：临床症状无改善，窦口狭窄或闭锁。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0软件包进行统计学分析。用χ2检验进行单因素分析，用Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般治疗情况 142例行鼻内镜下手术的真菌性上颌窦炎患者中，手术无效28例（19．72%）；有效114例（80．28%）；19例（13．38%）术后复发，123例（86．62%）未复发。

2．2 导致手术无效的单因素分析 单因素分析表明，年龄、病程、窦腔病变数、鼻腔手术史、病变窦腔内是否有骨质破坏、干酪样分泌物和糖尿病史是导致手术无效的因素，见表1。

2．3 导致术后复发的单因素分析 单因素分析表明：年龄、病程、窦腔病变数、鼻腔手术史、2次手术、病变窦腔内是否有骨质破坏、糖尿病史、抽烟史、喝酒史和术后并发症是导致术后复发的因素。

2．4 导致手术无效的Logistic回归模型分析 年龄、病程、窦腔病变数、鼻腔手术史、病变窦腔内是否有骨质破坏、干酪样分泌物和糖尿病史是影响真菌性上颌窦炎患者鼻内镜手术效果的独立因素。

2．5 导致术后复发的Logistic回归模型分析 年龄、病程、窦腔病变数、鼻腔手术史、2次手术、病变窦腔内是否有骨质破坏、糖尿病史、抽烟史和术后并发症是影响真菌性上颌窦炎患者鼻内镜术后复发的独立因素，见表2。

表1 影响手术效果的多变量Logistic分析

3 讨 论

真菌性鼻窦炎的治疗原则是彻底清除鼻窦内真菌团块，并建立持久的鼻腔及鼻窦通气引流，同时积极治疗原发基础性疾病。该病首选手术治疗，常见的手术治疗方式有鼻内窥镜下上颌窦自然窦口扩大术和鼻内镜联合下鼻道开窗术［4］。鼻内镜手术虽然对治疗慢性鼻窦炎具有明显的优势，但是对真菌性鼻窦炎而言，由于上颌窦的特殊椎体结构使得仅采用鼻内镜不能充分暴露上颌窦的各个角落，容易造成死角而复发［5］。鼻内镜下鼻窦开放联合下鼻道开窗术可较好地解决以上难题。多种因素可影响外科手术的效果，尤其是术后复发。

表2 影响手术复发的多变量Logistic分析

本研究通过单因素和多因素分析显示，影响手术效果和术后复发的因素较多，且大部分因素重叠，如年龄、病程、窦腔病变数、鼻腔手术史、病变窦腔内是否有骨质破坏和糖尿病史是影响真菌性上颌窦炎患者鼻内镜手术效果和术后复发的独立因素。相比年龄小于50岁的患者，年龄≥50岁的患者手术无效和术后复发的危险度分别增加89．3%和33．8%，推测该病主要为曲霉菌所致的真菌感染，年龄大的患者抵抗力较差，由此增加了术后复发的风险［6］。而病程、窦腔病变数和窦腔内是否有骨质破坏可间接或直接反映患者的上颌窦炎情况，将影响手术治疗效果和术后复发。因此，应在术前充分评估患者病情，并积极应对。糖尿病患者代谢紊乱，可影响局部微环境，易引发真菌感染，而长期治疗也可致患者抵抗力降低［7］。因此相比未合并糖尿病者，糖尿病患者发生手术无效和术后复发的危险度分别增加127．7%和72．5%，因此术前加强基础疾病的治疗十分重要。此外，影响手术无效的独立危险因素还包括干酪样分泌物，影响术后复发的独立危险因素还包括2次手术、抽烟史和术后并发症。尽管鼻内镜手术属于微创术，但2次手术可影响周围的黏膜，增加了术后的复发危险，因此需提高首次手术成功率。

综上所述，鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效较好，且影响疗效的因素较多，应根据患者的具体病情制定相应的治疗方案。

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