排龈术联合调牙合在楔状缺损修复中的应用及疗效

王 萍，杨庚萍

（萍乡市湘东区中医院口腔科，江西 萍乡337016）

楔状缺损是人类牙齿常见的慢性、不可逆转的损伤性疾病。徐韵等[1]认为牙齿楔状缺损是由咬合力，刷牙方式，酸蚀等多种因素协同作用而导致，临床的治疗方法多选择充填修复。虽然充填材料的粘结性能不断优化，但充填物脱落的情况仍时有发生。如何预防充填体脱落，维护牙龈组织的健康以及防止新楔缺的形成是临床医生普遍关心的问题。由于楔状缺损多位于牙体唇颊面的牙颈部，其龈壁接近牙龈缘，有时甚至位于龈下。在充填过程中，易受龈沟渗出液和牙龈损伤出血的影响，上述物质能在缺损表面形成涎蛋白膜，从而影响充填后的质量。这提示临床医生对楔状缺损的充填过程中，有效的隔湿是保证充填质量的前提条件，而消除牙合力因素对充填体的破坏以及必要的宣教也是治疗成功的重要条件。笔者在楔状缺损充填前采用排龈技术，并针对楔状缺损的病因进行治疗，如分层充填、充填物经咬合适应再固化和简单调牙合等，经过2年的临床观察，疗效满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2008年6月至2010年6月萍乡市湘东区中医院口腔科门诊收治的活髓双尖牙，颊颈部有2度以上楔状缺损，需进行充填治疗的135例患者，患牙154颗，年龄25~76岁，平均45.6岁。其中男性77例，女性58例。将135例患者按随机数字表法分为2组。试验组：69例（78颗牙），男38例，女31例，楔缺深度在2-3度（包括2度）46颗牙，3度以上32颗牙；对照组：66例（76颗牙），男39例，女27例，楔缺深度在2-3度（包括2度）43颗牙，3度以上33颗牙。其中楔缺深度按TWI指数划分[2]，与本文有关的分度有：2度：牙颈部楔缺深度1 mm以内；3度：牙颈部楔缺深度1~2 mm；4度：牙颈部楔缺深度大于2mm。

临床资料的均衡性：经统计学检验，试验组与对照组在性别构成和楔缺深度构成方面差异无统计学意义,具有均衡性。

1.2 仪器

小倒锥钻、美国登士柏公司生产的Dyract复合体及粘结剂、贺利氏古莎公司生产的排龈线、紫外光固化机、小石轮。

1.3 方法

试验组：先用排龈线排龈。排龈方法：隔湿干燥，选用与龈沟宽度一致的排龈线，将其压人患牙与游离龈间，排龈时间至少10 min，使牙龈向根方移动，充分暴露楔状缺损的龈斜面。然后用小倒锥钻在楔缺表面制备浅固位沟，隔湿条件下涂布粘结剂，紫外光固化。于楔缺最深处放置少量复合体，厚度约0.5~1mm，让患者先做前伸、侧方咬合、最后做正中咬合时光照固化复合体。于固化的充填体上再放置相等厚度的复合体，再让患者做上述咬合，光固化。充填的层数视楔缺深度而定，可重复上述操作。充填完成后磨光，用小石轮慢速调磨颊尖的颊、舌、近中及远中斜面和牙合面进行调磨。必要时可用咬合纸测试早接触点、干扰点进行调磨。对照组：不排龈，直接用小倒锥钻在楔缺表面制备浅固位沟，涂布粘结剂，紫外光固化。缺损内充填光固化复合体，一次填满，紫外光固化，打磨光滑。

试验组与对照组均在充填完成后指导患者正确的刷牙方法，嘱充填物脱落随诊。

1.4 疗效评价标准

定期随访，于充填后2年对充填体状况进行评价，评价标准[3]见表 1。

表1 牙体缺损修复体临床评价标准

1.5 统计学方法

采用卡方检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组充填体保留率的比较

经过2年的临床观察,试验组治疗后充填体保留率为94.9%，对照组为85.5%。χ2检验,其差异具有统计学意义（χ2=7.74,P＜0.05）。 见表 2。

表2 术后2年充填体保留率

2.2 2组充填体疗效评价

试验组充填体的边缘密合性、牙龈状况满意率均优于对照组（P＜0.05），而修复体表面情况2组间无统计学差异（P＞0.05），见表 3 。

表3 充填体临床评价结果 颗

3 讨论

在牙体缺损的充填过程中，有效的隔湿是保证充填质量的重要条件。高湿度是造成粘接失败和难以持久的重要原因[4]。楔状缺损位于牙颈部,其龈斜面接近龈缘或位于龈下，制备固位沟槽时易损伤牙龈而出血,充填过程中也易受龈沟渗出液的影响，上述物质能在缺损表面形成涎蛋白膜，从而影响充填后的质量。由于游离龈中含有少量的弹性纤维，受到外力时可被推离牙体少许，利用这一特性，采用专用排龈线进行充填前的排龈，能减少临床牙龈损伤[5]，提高修复质量。

临床观察表明，排龈后进行楔状缺损的充填，能减少充填物脱落，保持充填体的色泽稳定，且有利于牙龈组织的健康[6]。其原因，一方面游离龈退缩使缺损充分暴露，可预防龈下盲目操作损伤牙龈，且有利于充填体的充填、边缘修整、抛光，避免边缘形成台阶或悬突，从而减少对牙龈的刺激；另一方面，排龈线在机械压迫的同时具有一定的吸水能力，使龈沟保持干燥，利于充填材料与牙体间的粘接。

尽管充填材料粘结性的改善与操作技术的完善在一定程度上延长了修复体的寿命，但修复失败的病例仍时有发生，近十几年来学者们对楔状缺损病因的研究进展很好地解释了这一现象，即牙合力因素也是形成与加重楔状缺损的重要原因[7]。只有针对这一病因进行治疗，才能使现有的充填修复治疗得到完善。 实验证明[8]：牙齿承担牙合力越大，牙颈部硬组织的应力增大牙合力的积累可引起牙体材料的疲劳破坏，造成该部位充填修复更多失败；同时，偏侧咀嚼、牙合力干扰患牙的修复失败也较无牙合力干扰的患牙为多。由于充填治疗是患者在息止颌位时进行的，上下牙合牙无牙合力负担，而修复一旦完成，患牙在行使咬合功能时，楔缺修复体常受到较大的垂直向力的挤压和侧方牙合力干扰所带来的异常牙合力的作用，引起修复体的破坏。因此，笔者在对试验组患牙进行充填时，采取分层充填的方法，这样可以部分地中断和化解应力集中的现象。同时，充填物在固化前让患者模拟各个方向的咀嚼动作，可以使修复材料充分适应牙齿在不同受力情况下微小的挠曲变形，这样，在固化后充填体具有较大的抗压能力。充填后适当调磨早接触点、牙合力干扰点以及对颊尖与牙合面中央进行预防性调磨，可以减少异常牙合力对修复体造成的应力破坏，延长修复体的寿命。本文试验组在按上述方法进行楔状缺损修复治疗后经2年临床观察取得了良好效果，值得推广使用。

[1]徐韵,徐晓.牙齿楔状缺损的病因分析[J].口腔材料器械杂志,2008，12（1）：28-29.

[2]俞光岩,王嘉德.现代口腔科诊疗手册[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995:8.

[3]王嘉德,郭惠杰.治疗牙体牙髓疾病的临床疗效评定[J].现代口腔医学杂志.2001,15（1）:62-63.

[4]陈治清.口腔材料学[M].2版,北京:人民卫生出版社.2001:84.

[5]樊聪,冯海兰,何建新.应用排龈技术减少临床牙龈损伤[J].现代口腔医学杂志,2001,1（5）:44-45.

[6]杨卫江，施更生，梁利荣，等.排龈术用于楔状缺损修复后牙周状况评价[J].中华口腔医学杂志，2007，42（6）:353-354.

[7]解建立，汲平，刘晓华.力对楔状缺损发病的影响[J].口腔颌面修复学杂志，2009，10（04）:197-199.

[8]李萍，张清，王嘉德，等.楔状缺损修复治疗的远期疗效及其影响因素[J].中华口腔医学杂志，2001，36（6）:437.