内镜直视下小肠置管肠内营养的应用研究

刘 晓，梁红兰，池兴兰，吴梦思，刘广成（茂名市中医院普通外科，广东 茂名525000）

营养支持治疗是近年来在现代外科学基础上发展并兴起的一项治疗技术。虽然经肠外营养支持治疗后，多数胃肠术后需要营养支持治疗的患者预后得到了明显改善，肠外瘘的治疗策略也得到了一定的改进，但是其肠黏膜萎缩以及肠道菌群异位也时有发生[1]。有研究[2]资料表明，较之肠外营养支持治疗，肠内营养支持治疗更具优势，其在与肠外营养治疗取得相同疗效的同时，更符合患者的生理状态，且费用更低、监护更方便，更有利于肠道功能和形态的恢复，在临床营养支持治疗中占有越来越重要的地位。本研究中，笔者在临床常用肠内置管方法的基础上经过改进，采用内镜直视下放置营养管的方法对78例患者进行肠内营养支持治疗，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年1月至2012年1月在茂名市中医院住院需要营养支持治疗的患者78例，男48例，女 30 例，年龄 41～85 岁，平均（62.5±17.8）岁。 其中脑血管意外、脑外伤以及后遗症者42例，急性胰腺炎18例，腹部手术后15例，幽门功能性梗阻3例。均无鼻部手术和鼻衄史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者均于营养置管术前禁食8h，清洁鼻腔。有幽门梗阻的患者术前洗胃。患者于检查前10 min以1%麻黄碱喷鼻腔两侧以防出血，且有利于营养管通过鼻腔；检查前5min向鼻腔缓慢滴注2%盐酸利多卡因，同时含服利多卡因行咽部麻醉。

1.2.2 仪器设备及置入前准备

采用日本奥林巴斯GIF-V2型胃镜，肠营养管选用华瑞制药有限公司生产的鼻肠管。所有患者均给予吸氧、心电监护和血氧饱和度监测。

1.2.3 鼻肠管置入方法

采用内直视下放置的方法进行置管。患者取左侧卧位。先将异物钳放在鼻肠管内，润滑鼻肠管头端后从一侧鼻孔插入并推送至胃内，在胃镜直视下将异物钳带鼻肠管送入小肠内20～30 cm处，以超过Treitz韧带为宜（若鼻肠管为三腔管，则推送三腔管中的胃肠减压管开口到达胃幽门处），将胃镜慢慢退至胃内后，边吸气边后退胃镜，胃镜退出后抽出异物钳，回抽液体并测定pH值，待确认鼻肠管通畅后固定，同时测量其外露长度并做好标记。

1.2.4 置入后的处理

鼻肠管置入后，所有患者均行X线透视检查以了解鼻肠管是否在Treitz韧带以下，若使用三腔鼻肠管，则术后立即行持续胃肠减压。给予肠道营养液前后用温生理盐水冲洗管道防止其堵塞，并密切观察患者的腹部情况，以防并发症的发生。

1.3 统计学方法

2 结果

78 例患者置管时间 8～15min，平均（10.5±2.3）min，78例患者一次操作置管成功率为85.9%（67/78），2次或以上操作置管成功率为12.8%（10/78），总成功率为98.7%（77/78）。1例患者因初次置管未成功后拒绝再次置管改行肠外营养支持治疗。置管行肠内营养支持治疗后患者的营养状况明显改善，置管术后3、7 d的血红蛋白、血清白蛋白较置管前明显升高（均P<0.05）；但置管前后体质量比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。未见有腹痛、消化道出血、穿孔及误插入气管等并发症发生。患者置管术中及术后3 h的心率、呼吸、平均动脉压与置管前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 患者置管前后营养指标的比较 ±s，n＝78

表1 患者置管前后营养指标的比较 ±s，n＝78

*P<0.05与置管前比较。

时间 体质量m/kg 血红蛋白ρ/(g·L-1) 血清白蛋白ρ/(g·L-1)置管前 51.5±4.7 112.5±12.4 28.9±2.3置管后 3 d 52.2±4.2 118.5±13.2* 34.5±3.6*置管后 7 d 52.6±3.8 117.8±11.6* 36.6±4.3*

表 2 2 组临床指标的比较 ±s，n＝78

表 2 2 组临床指标的比较 ±s，n＝78

血氧饱和度/%置管前 112±15 34±7 14.13±1.73 94±31置管术中 115±12 36±9 14.67±2.67 92±25置管后 3 h 114±20 33±11 14.40±2.27 93±33时间 心率f/（次·min-1）呼吸f/（次·min-1）平均动脉压p/kPa

3 讨论

在临床上对于长期禁食的患者需要采用营养支持治疗。虽然经过治疗后患者的预后得到了明显改善，肠外瘘的治疗策略也得到了一定的改进，但是人们在长期的临床实践中发现，长期禁食而给予肠外营养治疗的患者，常出现肠黏膜萎缩、肠屏蔽功能受损以及因消化道菌群的变化而出现的感染，这就使得更具优势的符合患者生理状态、且费用更低、更有利于肠道功能和形态恢复的肠内营养支持疗法应运而生[3]。这一疗法既支持了全身的营养，又保护了黏膜屏障和促进了肠道功能的恢复。因此，只要患者的消化道功能存在，应提倡尽早进行胃肠道营养支持治疗。

在本研究中，笔者在临床常用小肠置管方法的基础上进行改进，采用在内镜直视下安置鼻肠管的方法，为倡导早期肠道应用、最大程度地维持肠道的功能并促进患者的康复提供理论依据。本研究结果显示：在内镜直视下放置鼻肠管具有较高的成功率，除了1例患者因首次置管未成功而拒绝再次手术外，其余患者均置管成功，置管成功为98.7%。在成功置管实施营养支持治疗后患者的营养状况得到明显改善，置管后血红蛋白及血清白蛋白较置管前明显升高（P<0.05）。未见有腹痛、消化道出血、穿孔及误插入气管等并发症发生。置管术中、术后3 h内，患者心率、呼吸、平均动脉压、心电图与置管前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这说明，内镜直视下小肠置管方法对行肠内营养支持治疗的患者是安全和有效的。与以往置管的方法相比，内镜直视下放置鼻肠管的主要特点有以下几个方面：1）与传统以及相应的改良方法相比，内镜直视下置管可将活检钳深入鼻肠管内，由此增加鼻肠管的刚性，因而可以避免鼻肠管在胃腔内的盘曲，进而可避免在退出胃镜时将鼻肠管一并带出十二指肠肠腔；2）助手通过进退鼻肠管有利于操作医生夹住鼻肠管前端，胃镜将鼻肠管前端置入十二指肠后可直接从体外推送鼻肠管，不必用异物钳反复夹鼻肠管引导，可在一定程度上缩短手术操作的时间；3）与胃镜导丝置管法比较，这一方法可在直视下操作，对鼻肠管的插入深度可有直观的了解，且可在一定程度上避免对十二指肠黏膜的损伤；4）与肠蠕动自行推入法比较，这一方法所需的置管时间较短，置管成功后即可开始肠内营养治疗；5）与传统手术置管法比较，具有无创、无痛，且可重复操作，对于患者的康复有利。

总之，目前临床上小肠置管的方法颇多，且各具特点，内镜直视下小肠置管术置管成功率高，安全性好，无明显并发症发生，且术中、术后对患者的心肺功能无明显影响，利于患者的康复。

[1]高新英,张伟慧.内镜下放置小肠营养管建立肠内营养的疗效观察[J].泰山医学院学报,2008,29（10）:838-839.

[2]朱佳,赵莹,孙婷,等.经鼻胃镜下行空肠营养管置入术的临床应用[J].辽宁医学杂志,2010,24（1）:13-15.

[3]欧希龙,孙为豪,曹大中,等.胃镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志,2006,23（1）:61-62.