儿童及青少年分化型甲状腺癌的侵袭特征

荆凡静，梁智勇，龙 文，梁 军，林岩松

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1核医学科 2病理科，北京 100730 3青岛大学医学院附属医院肿瘤科，山东 青岛 266003

儿童及青少年甲状腺癌约占该人群上皮来源肿瘤的35%［1］，以分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)为主。研究发现，儿童和青少年DTC有着不同于成人DTC的临床特点［2-3］。儿童甲状腺结节的发生率仅1%～2%，却有33%～50%的恶性可能［4］。且多数成人DTC 为体检发现而无特殊临床症状，而儿童及青少年患者由于年龄小易忽视自身不适，往往只有在表现出明显临床症状时才引起家长重视，常常延误临床诊断导致病情迁延。目前国内有关儿童及青少年DTC局部和远处侵袭性研究的报道较少，本研究总结了儿童及青少年DTC的临床特征，并结合年龄和性别因素对DTC的侵袭特征进行了比较。

对象和方法

对象 1997年4月至2012年2月在北京协和医院核医学科就诊的DTC患者32例，其中，男13例，女19例;中位发病年龄12岁 (4～18岁);22例(68.75%)因颈部包块就诊，10例 (31.25%)因声音嘶哑、饮水呛咳等临床症状就诊;19例患者(59.38%)首次手术方式采取双侧甲状腺全切除，13例 (40.62%)采取腺叶摘除或甲状腺次全切除且均因肿瘤组织残余或肿瘤复发接受了二次或多次手术。入选标准:(1)经病理学明确诊断为甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma，PTC)或甲状腺滤泡状癌 (follicular thyroid carcinoma，FTC);(2)年龄≤18岁。所有患者术后均接受了放射性131I(radioiodine，RAI)治疗。

方法 收集所有患者的术后病理资料，根据中位年龄将患者分为两组:(1)低龄组 (≤12岁，n=17)，男9例，女8例;(2)大龄组 (＞12岁，n=15)，男4例，女11例。比较两组患者的各项侵袭特征，包括:病灶累及双侧腺体、多发病灶、甲状腺外侵犯、淋巴结转移和远处转移情况。

统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，定性数据以百分率表示，组间比较采用Chi-Square方法或Fisher确切概率法;定量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

总体临床病理表现 32例患者的肿瘤直径均≥1 cm(1.0～4.5 cm)，其中，28例(87.50%)为PTC，4例(12.50%)为FTC;20例(62.50%)病灶累及双侧腺体;24例 (75.00%)呈多发病灶;23例(71.88%)发生甲状腺外侵犯 (16例侵犯甲状腺被膜或周围纤维、脂肪组织，6例侵犯喉返神经、气管或食管，1例浸润甲状旁腺);26例 (81.25%)伴颈部淋巴结转移;21例 (65.63%)伴肺转移 (含肺及多发骨转移1例)，其中8例经RAI治疗后131I全身显像发现远处转移 (图1)。

低龄组与大龄组患儿侵袭特征的比较 与大龄组相比，低龄组患者的病灶更易累及双侧腺体 (P=0.023)，更易呈多发病灶 (P=0.037)，更易发生甲状腺外侵犯 (P=0.041)(表1)。结合性别因素的分层分析发现，低龄组男女患者在病灶累及双侧(87.50%比87.50%)、多灶 (100.00%比87.50%)、甲状腺外侵犯 (100.00%比100.00%)、淋巴结转移(100.00%比87.50%)和远处转移(77.78%比75.00%)5项侵袭特征的发生率相当，大龄组男性患者病灶累及双侧(75.00%比36.36%)、多灶(100.00%比45.45%)、淋巴结转移 (100.00%比54.55%)和远处转移 (100.00%比36.36%)的发生率均高于女性患者。

图1 首次131I治疗前后131I全身显像对比Fig 1 Comparison of131I whole-body scanning before and after initial radioiodine treatment

表1 两组患儿侵袭特征的比较 (%)Table 1 Comparison of the invasive capacity of differentiated thyroid carcinoma between two groups(%)

讨 论

儿童及青少年DTC多以颈部包块为初始临床表现。本研究中近70%的患者因颈部包块就诊。与成人DTC相比，儿童及青少年DTC往往表现出更高的局部和远处侵袭性［2-3］。Davor等［5］研究发现，年龄＞18岁的DTC患者颈部淋巴结转移率仅23.6%，而年龄≤18岁者高达77%。本组患者不仅具有高达81.25%的颈部淋巴结转移率，其甲状腺外侵犯、累及双侧及多灶的发生率亦高达70%左右。此外，与成人DTC不到10%的远处转移率相比［6］，本组患者远处转移率高达65.63%。

青春期前DTC患者性别比例基本持平，而青春期后女性发病率明显上升，考虑可能与雌激素水平有关。国外研究显示，低龄DTC的局部和远处侵袭性更强［7］。我国青少年青春期年龄界值在12岁左右，本组12岁以前男女患病率无差异，13岁以后性别比达1∶2.5，与成人DTC的性别比接近。值得强调的是，年龄≤12岁者DTC的局部和远处侵袭性明显高于年龄＞12岁者。由此笔者推测青春期前患儿DTC局部和远处侵袭性更强。该类DTC是否存在特殊的发病机制有待进一步研究证实。另外，本组年龄＞12岁的DTC患者中，男性的肿瘤局部和远处侵袭特征发生率明显高于女性，而年龄≤12岁者各项侵袭特征发生率相当。因此建议在儿童和青少年DTC的诊治过程中不仅要重视男性患者的肿瘤侵袭性，而且不应忽视青春期前女性患者的局部和远处侵袭性。当然，由于本研究例数较少，该结论尚需大宗研究支持。

美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟TNM分期是目前普遍采用的DTC术后分期标准。依据该标准，年龄≤45岁不伴远处转移者无论肿瘤局部侵犯程度如何均属Ⅰ期。并且，在美国甲状腺学会指南有关DTC的复发危险分层中也未提及儿童及青少年甲状腺癌的复发风险。基于本研究揭示的不同年龄及性别因素对应的局部和远处侵袭特征，在DTC患者中，是否应将年龄≤18岁男性及年龄≤12岁女性作为TNM分期及复发危险分层的权重因素，尚待进一步研究。此外，研究发现，DTC的局部侵袭特征与远处转移存在关联［8］。因此，对于不伴远处转移的儿童及青少年DTC患者，不同的局部侵袭特征应考虑纳入术后分期权重因素，尤其针对术前未发现远处转移者或远处转移无法准确评估而需依据RAI治疗后131I全身显像证实远处转移者，局部侵袭因素评估必将成为重要的诊治依据，利于更合理的临床诊治及预后判断。

儿童及青少年DTC有其独特的临床特征，主要表现为更高的局部和远处侵袭性，尤其青春期前患儿及男性患者。由于本研究例数相对较少，关于儿童及青少年DTC的侵袭特征和发病机制仍需大宗病例且深入的研究。

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