经阴道彩色多普勒超声对卵巢储备功能的预测

刘芳

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）成功的关键之一是采取最佳的超促排卵（controlled ovarian stimulation,COS)方案以获得数量适中的优质卵子，且尽可能减少辅助生殖治疗中的不良后果，提高IVF临床妊娠率。而COS的效果又取决于卵巢的反应性，所以在IVF治疗前常需了解患者的卵巢储备功能来预测卵巢的反应性,从而选择个性化的COS方案。因此,卵巢储备功能的预测成为目前辅助生育技术(assisted reproductive technology,ART)中关注的焦点。

目前临床常用的预测卵巢储备功能的方法如年龄、基础卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone,bFSH）水平都存在一定的局限[1-2],因为卵巢年龄与生理年龄并不总是一致,单用年龄评价常不能达到满意效果。而bFSH水平虽是临床工作的常规指标,但仍不能完全反映IVF周期中的卵巢反应。有研究发现bFSH水平变异大,尤其是年龄越大者,bFSH水平正常时卵巢对超排卵刺激反应不一定就好[2]。促性腺释放激素激动试验、抗苗勒管素及血抑制素-B的检测虽有预测价值但费用昂贵，卵巢活检预测较准确但具有创伤性。人们为寻求更快捷方便评估卵巢反应性的手段仍在不断摸索。

经阴道超声作为一种简单、安全、有效和无创的技术，在辅助生殖技术中的应用越来越广泛，在评估卵巢储备功能方面可能具有独特的优势。目前有许多学者采用经阴道超声对预测卵巢储备功能做了一些研究，但究竟要采用单一指标或多个指标尚有不同看法。

因此，本研究拟探讨应用经阴道彩色多普勒测定卵巢体积及与卵巢反应性相关的一些卵巢血流指标来预测COS中卵巢对促性腺激素（gonadotrophins,Gn）的反应性，以期寻找出在COS中新的预测卵巢储备功能的指标，从而更好的指导临床拟定个体化的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 募集2011年7月～2012年3月在我院生殖中心接受体外受精-胚胎移植／卵胞浆内单精子显微注射（IVF/ICSI）治疗的96例不孕妇女，年龄22～42岁，平均(30±4)岁，不孕年限2～13年。不孕原因包括:输卵管因素,占51.26%；男方少、弱精症或梗阻性无精症,占33.26%；子宫内膜异位症,占6.71%；不明原因,占8.77%（有卵巢手术史及多囊卵巢综合征者除外）。

1.2 COS方案 采用GnRH-a/FSH/HMG/HCG长方案超促排卵，当主导卵泡直径达18mm时，肌内注射HCG 1万U，36h后穿刺取卵。

1.3 研究指标 于月经周期第2～4d抽取空腹血测定基础卵泡刺激素水平，并在超排卵当天采用经阴道超声测定窦卵泡数(AFC)、卵巢体积、卵巢最大平面平均直径、早卵泡期卵巢间质血流收缩期峰值（PSV）。并将此5项指标与超排卵后卵巢的实际反应进行相关性分析。

1.3.1 基础卵泡刺激素(bFSH)水平测定 在IVF-ET前1～2周期采用放射免疫法于月经周期第2～4d测血清bFSH。

1.3.2 经阴道超声的测定指标 （1）AFC测定：采用Aloka 4000超声诊断仪，探头频率7.5MHz。测量IVF治疗周期超排卵当天直径为2～10mm的窦卵泡总数。（2）卵巢体积测定:IVF周期中超排卵当天阴道超声检查，分别测量左右卵巢3条最大直径，根据体积公式(D1×D2×D3×π/6)算出平均卵巢体积[3-4]。（3）卵巢最大平面的平均直径：经阴道超声测量出超排卵当天卵巢的最大纵径和横径，其平均值为MOD值。（4）PSV测定：超促排卵当天进行经阴道彩超检查，取髓质部位卵巢基质动脉血流，测量其频谱，入射角＜35°，多普勒血流频谱记录PSV。

1.4 卵巢反应性的评判标准及实验分组[5-6]以获卵数和Gn用量为指标。获卵数＞4个，Gn用量＜35支，定是卵巢反应正常组，获卵数≤4个，Gn用量≥35支，或因卵巢反应差未获卵取消治疗，为卵巢低反应组。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料比较采用t检验；获卵数、Gn用量与预测卵巢储备的5种指标AFC、OV、MOD、PSV及bFSH之间采用多元线性回归分析方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 获卵数与各项测定指标的关系 获卵数与bFSH、OV、AFC、PSV密切相关，而与MOD无显著相关性。在获卵数≤4枚组中，bFSH值高，OV小，AFC少，PSV值低；正常反应卵巢较低反应卵巢的卵巢间质血流丰富，见表1，图1，图2。

表1 获卵数与各项预测指标的关系(±s)

表1 获卵数与各项预测指标的关系(±s)

获卵数(枚) 例数 bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(个)PSV(cm/s)MOD(mm)＞4 58 6.5±0.6 19.8±1.1 9.5±1.7 23.9±5.4 23.2±3.3≤4 38 12.0±2.0 3.2±1.3 6.1±1.1 12.2±3.2 20.5±4.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

图1 正常反应卵巢组患者的PSV图。

图2 低反应卵巢组患者的PSV图。

2.2 Gn用量与各项测定指标的关系 Gn用量与bFSH、OV、PSV、AFC密切有关。在bFSH水平高，OV小，AFC少，PSV低时Gn用量大。MOD与Gn用量无关系，见表2。

表2 Gn用量与各预测指标的关系(±s)

表2 Gn用量与各预测指标的关系(±s)

Gn注射数(支)例数 bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(个)PSV(cm/s)MOD(mm)≥35 42 11.6±3.9 5.2±1.3 3.5±1.6 12.3±5.4 21.4±3.2＜35 54 6.4±1.0 19.2±2.9 9.2±2.9 21.3±5.5 22.8±3.2 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 获卵数，Gn用量与各项指标的相关性分析 综合二项卵巢反应性指标与各项预测指标进行相关性分析，提示bFSH水平与Gn注射支数呈正相关，OV、AFC、PSV与获卵数呈正相关；bFSH水平与获卵数呈负相关，OV、AFC、PSV与Gn注射支数呈负相关。其中AFC及PSV与获卵数及Gn用量的相关性最为密切，MOD与获卵数及Gn用量无显著相关性(P＞0.05)，见表3。

表3 各指标间相关性分析结果

3 讨论

3.1 经阴道超声预测指标与卵巢储备功能的关系及意义

3.1.1 AFC、卵巢体积、卵巢最大平面直径对卵巢储备功能的预测价值 近年来许多研究认为AFC是其中一个较好的超声预测指标，在ART中对卵巢低反应具有预测价值。本研究结果经多元线性回归分析后表明，相比OV、bFSH而言，AFC与获卵数、Gn用量的关系更为密切。AFC越多，获卵数越增加，Gn用量越减少。我们的研究显示，MOD与获卵数及Gn用量无明显相关，而OV与获卵数及Gn用量有相关性，比MOD更能反映卵巢的储备功能。至于MOD和卵巢储备功能是否有关可能还需要加大样本量，选择合适的测量时期等方面进行进一步研究和分析。

3.1.2 PSV对卵巢储备功能的预测价值 卵巢内的始基卵泡没有单独的血供，而依赖于卵巢基质血流。PSV增高者，卵巢的灌注增加，在同等剂量的促性腺激素刺激下，就会有更多的激素被运送给颗粒-泡膜细胞复合体，促进更多的卵泡的发育。因此，测定PSV以预测卵巢对Gn的反应性可能有意义。

本研究结果表明，PSV与获卵数呈正相关，与Gn用量呈负相关，在卵巢反应不良与卵巢反应正常组间差异具有统计学意义，提示PSV增加有助于改善卵巢内血流灌注，提高卵巢的反应性，PSV降低则可影响COS周期中卵巢反应性，因而对卵巢储备功能降低有预测意义。

经过相关性分析，PSV与获卵数和Gn用量的密切相关性仅次于AFC，说明在COS中，PSV可作为除AFC外的一个预测卵巢反应性的新的超声指标。在IVF周期中当AFC＞4个时，可结合PSV值对卵巢储备功能做出评估。若AFC＞4个，但PSV值降低，应警惕会发生卵巢反应不良的可能。

3.2 临床常用预测指标（bFSH、AFC）及PSV与卵巢储备功能的关系及意义 bFSH是指在自然周期早卵泡期即月经周期第3天测定的FSH基础值，bFSH水平升高是卵巢不排卵、卵巢储备能力下降的早期信号。

但有学者认为，以bFSH水平预测卵巢反应性的价值不高。有研究发现，bFSH水平变异大，尤其是年龄越大者，bFSH水平正常时卵巢对超排卵刺激反应不一定就好[2，7]。但有学者[8]认为，只有当bFSH明显升高(＞11.4IU/L)才与卵巢反应不良相关，bFSH略微升高(10.0～11.4IU/L)时预测卵巢反应不良的能力有限。目前bFSH水平对卵巢储备功能的预测性仍存在争议及其局限性，近年来经阴道彩色多普勒对卵巢储备功能的评估，以其无创、经济、便捷的特点在辅助生殖技术中的应用日益受到重视。

本研究表明，在经阴道超声预测卵巢储备功能的4项指标中，以AFC及PSV与卵巢反应的关系较密切，在COS时可以将这两项指标与bFSH结合起来对卵巢储备功能进行预测，可以起到更准确预测卵巢储备能力的作用。

综上所述，对IVF/ICSI周期中接受超促排治疗的不孕症患者，经阴道超声同时测定AFC、PSV指标能更好地预测卵巢储备功能，并有简便、经济之优点，特别是PSV在bFSH和AFC正常的患者中对预测卵巢储备功能有重要意义，而MOD在预测卵巢反应方面可能意义不大。

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