不同微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石临床观察

河北省唐山市丰润区人民医院泌尿外科 （唐山064000） 朱志国 马建芬

对于输尿管上段嵌顿性结石，目前有多少微创手术方式进行治疗，均有一定的临床疗效。笔者通过对三种不同的微创手术方式治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效进行对比，以探讨更优的治疗方案，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院泌尿外科自2011年10月到2012年10月收治的105例输尿管上段嵌顿性结石的患者，参照中华医学会泌尿外科学分会结石组制定的《中国尿石症诊断治疗指南》中有关输尿管上段嵌顿性结石的诊断标准进行诊断。根据其手术方式的不同，将其随机分为A、B、C三组各35例。A组的35例患者采用经尿道输尿管镜碎石术进行治疗，B组的35例患者采用微创经皮肾穿刺取石术进行治疗，C组的35例患者采用后腹腔镜输尿管切开取石术进行治疗。三组患者的基本资料的对比，见表1。由表1的数据得出，三组患者在性别组成、年龄、病程、输尿管上段结石的位置、结石的体积以及肾积水的程度的对比，其差异没有统计学意义（P＞0．05），三组患者具有可比性。

表1 三组患者的一般资料的对比

2 手术方法 所有患者术前均完善相关辅助检查，排除手术禁忌症，给予手术治疗输尿管上段嵌顿性结石，具体的手术方法如下。

2．1 A组患者：采用经尿道输尿管镜碎石术进行治疗。手术采用腰硬联合阻滞麻醉，患者取截石位，在斑马导丝的引导下，经尿道把输尿管硬镜送入患者患侧的输尿管中，一直送入其结石的位置，在输尿管镜的直视下，观察结石的体积和形态，采用气压弹道联合超声将结石打碎，小的结石块随着流水吸出体外，大的结石块采用取石钳将其夹出。如果遇到有输尿管息肉包裹的结石时，则采用钳夹将其切除后取出。碎石完成后，输尿管留置双J管引流。术后3d常规复查腹平片，检验手术的效果，如果发现有超过4mm的结石块上移甚至进入肾脏的，则采用体外冲击波碎石术进行治疗，双J管在一般情况下，可于术后2周左右拔除。

2．2 B组患者：采用微创经皮肾穿刺取石术进行治疗。手术采用腰硬联合麻醉，患者取患侧卧位，在B超的辅助定位下，在第11肋间到第12肋下与腋后线和肩胛下角线之间形成的区域进行穿刺，一般选择肾中盏进行穿刺。成功穿刺后，沿着导丝扩张皮肾通道，然后将可剥离薄鞘送入，将输尿管硬镜经皮肾通道送入肾盏，并顺着肾盏进入输尿管，顺着输尿管，找到结石后，用扩张鞘将结石抵住，然后同样采用气压弹道联合超声将结石击碎并将结石钳出或者吸出。如发现有肾盏结石，可以同样采用气压弹道联合超声将其击碎并取出。最后将双J管置入输尿管并留置肾造瘘管。

2．3 C组患者：采用后腹腔镜输尿管切开取石术进行治疗。手术采用气管插管全身麻醉进行，患者取健侧卧位并垫高腰桥。在患者腋中线与髂嵴的交点上约两横指处，切开一大约2cm的横行切口，通过切口钝性分离皮下组织直到胸腰筋膜处，弄破筋膜后进入腹膜后间隙，手指从腹膜后间隙中伸入，将腹膜推开并将自制气囊送入，充入500ml气体，成功扩张腹膜后间隙后将其取出，手指深入腹膜后间隙并引导两个Trocar进入髂前上棘内上方约两横指处和腋后线髂嵴上约两横指处。10mm的Trocar位于术者右手位，5mmTrocar位于术者左手位，手术切口处置入10mmTrocar。腹腔镜置于腋中线的Trocar，剩下的两个Trocar用于置入操作器械。充入二氧化碳，控制压力在13mmHg左右，顺着腰方肌的外缘将Gerota筋膜切开，找到肾周脂肪，并沿着其与腰大肌间的平面内侧进行分离，找到输尿管后，将其游离，顺着输尿管找到被结石嵌顿的输尿管，确认结石的位置后，先固定输尿管和结石，将在结石上2／3的输尿管壁电切切开，直到看到结石并将其取出。同样置入双J管在输尿管内，并将切开的输尿管缝合，最后在留置腹膜后引流管后，缝合手术切口。

3 观察指标 记录三组患者的手术时间、术后的住院时间、发生并发症的情况以及术后需要体外冲击波碎石治疗的例数并进行对比。所有患者于术后3天以及一个月后复查腹平片以检验手术的效果。如果残存的结石的直径在4mm以下，则表示手术成功清除结石，如果残存的结石直径超过4mm，则需要行体外冲击波碎石治疗。

4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 17．0统计软件数据包进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行表示，计量资料的对比采用t检验，计数资料的对比采用卡方检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 术中术后各项指标的对比情况：B组手术时间最短，C组最长，三组手术时间的差异具有统计学意义（P＜0．05）。B组术后住院时间明显长于A组和C组，C组明显短于A组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。在术后需要进行体外冲击波碎石治疗的例数上，A组有22例，明显多于B组（2例）和C组（0例），差异均有统计学意义（P＜0．05）。在术后3d和术后1月的结石清除率上，A组均明显低于B组和C组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 三组患者各项指标的对比情况

2 并发症：A组术后有4例患者出现了并发症，B组3例，C组2例，三组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表3 三组患者并发症的情况（%）

讨 论

输尿管结石是泌尿外科临床上的常见病、多发病，容易在输尿管狭窄处发生嵌顿，阻塞尿液的排泄，引起肾积水。输尿管结石长时间的嵌顿还会损伤输尿管黏膜，引起输尿管息肉，给治疗带来更大的困难。而合并息肉的结石，单纯采用体外冲击波碎石治疗效果欠佳［1］，随着现代医学的发展，各种微创手术成为了治疗本病的首选方法。

经尿道输尿管镜碎石术由于不需要进行穿刺，对患者造成的损伤小，术中出血少，能够清除两侧的结石和息肉［2］。同时，由于手术的创伤小，术后恢复快，术后住院时间短，受到患者的欢迎。但是由于手术是由下向上打击结石，输尿管的结石容易上行进入肾中而影响治疗效果，需要术后行体位冲击波碎石。在本组研究中，其结石的清除率最低。这与陈高亮的研究结果基本一致［3］。微创经皮肾穿刺取石术通过穿刺进入肾盏，由肾盏向下进入输尿管打击结石，能够有效清除结石，对合并有肾结石的患者能够一并处理，且不会造成结石上行，减少了术后行体外冲击波碎石治疗的机会。但是由于需要对患者进行穿刺，有可能造成术中出血量较大等，手术创伤较大，患者术后住院时间较长［4］。在本组研究中，B组患者的术后住院时间最长，但是结石的清除率较A组明显升高。因此，对于结石较大、肾积水较严重的患者，采用此法较为合适。后腹腔镜输尿管切开取石术具有手术创伤较小、术后恢复较快，术后住院时间较短，手术成功率较高等优势。对于结石硬度较大、息肉包裹紧密等，不宜采用经尿道输尿管镜碎石术和微创经皮肾穿刺取石术的患者，采用本术式可以取得较为满意的疗效［5］。在本组研究中，C组的患者的术后恢复最快，结石的清除率最高。但是，由于本手术较为复杂，因此手术时间也相对较长，同时对术者的要求较高，必须具备丰富的相关经验的医生才能胜任。

综上所述，对于输尿管上段结石的治疗上，三种手术方式各有优势，如果结石的位置靠近肾盏，且合并有较严重的肾积水，则采用微创经皮肾穿刺取石术较为合适；如果结石的位置偏低，体积较小，可以考虑采用经尿道输尿管镜碎石术进行治疗；如果穿刺大出血的风险较大、结石的位置不利于经皮肾穿刺取石或者是其他两种术式治疗均失败的，可以采用后腹腔镜输尿管切开取石术进行治疗。

［1］ 刘东山，陈友华，熊少兵，等．输尿管镜下钬激光治疗中上段输尿管结石伴息肉的体会［J］．中外医疗，2012，31（20）：94．

［2］ 韦钢山，黄向华，覃 斌，等．两种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较［J］．广西医学，2012，34（10）：1400－1401．

［3］ 陈高亮，何小华，王谷丰，等．两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较［J］．山东医药，2011，51（39）：57－59．

［4］ 徐桂彬，李 逊，何永忠，等．微创肾镜与输尿管镜在微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石中的对比研究［J］．临床泌尿外科杂志，2011，26（3）：172－173．

［5］ 邓孙林，王 忠．三种微创术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较［J］．临床医学工程，2012，19（4）：535－537．