打压支撑植骨术治疗围塌陷期股骨头坏死66例

广州中医药大学附属骨伤科医院（广州510240） 段瑞奇 何 伟 蔡 桦 陈群群

由于股骨头坏死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）主要累及中青年，故尽管全髋关节置换术已经取得了不错的临床疗效，但置换后的关节对于这一年龄段的患者，很难满足日常生活的需要，特别是从事体力劳动的患者；全髋关节置换术费用昂贵，结合我国现阶段社会发展的情况，多数股骨头坏死患者难以负担高昂的关节假体的费用。因此探索有效的保髋治疗的方法具有非常重要的现实意义。我们创新性采用打压支撑植骨术加中药治疗围塌陷期股骨头坏死（ONFH），本文主要对其中短期疗效进行分析。

资料与方法

1 一般资料 本组共纳入连续性股骨头坏死患者66例96髋，其中激素性坏死27例43髋，酒精性31例41髋，创伤性患者5例7髋，特发性3例5髋。按ARCOⅡA 7髋，ⅡB 21髋，ⅡC 8髋，ⅢA 32髋，ⅢB 23髋，ⅢC 5髋。男性47例76髋，女性19例20髋。年龄16～62岁，平均39．4岁。自体腓骨移植68髋，同种异体腓骨28髋。随访5～25个月，平均19．01个月。

分期标准［参照国际骨循环研究会（ARCO）］1992年骨坏死的国际分期标准。临床评价参照Harris髋关节评分系统进行，结果分为四个等级：优＞90，良：80～89，可：70～79，差：＜69。

2 手术方法 股骨近端外侧入路，显露大转子外侧，C臂机导航下经股骨颈中小建立隧道至股骨头骨坏死核心区，用专用器械经骨性隧道彻底清除死骨，颗粒状松质骨打压植骨，腓骨支撑植骨。术后常规预防感染及深静脉血栓。术后3个月内患肢不负重，可以扶双拐行走，3个月后复查髋关节X线片，根据股骨头修复情况，决定是否逐步开始部分负重。术后1年内每3个月复查1次，1～3年内每6个月复查1次；3年以上每年复查1次。复查时行双髋正蛙位片。

结 果

1 临床疗效：临床评价按照Harris评分进行，术前56．67±13．97，末次随访时84．63±7．277，其中优28髋（29．2%），良52髋（54．2%），可11髋（11．2%），差5髋（5．2%），优良率83．3%，有效率94．8%。

2 治疗前后Harris评分比较：治疗前Harris评分56．67±13．97分，治疗后 Harris评分84．63±7．23分，与治疗前相比较，差异有非常显著性意义（P＜0．01）。

3 坏死骨的分期、部位、范围及植骨材料因素的Harris评分对比：对坏死骨的分期、部位，范围及采用植骨材料不同，进行Harris评分对比分析，采用两样本均数的t检验，见表2。ARCO分期中范围为A的髋关节数量少，故数据处理时将A与B合为组1，C为组2。

4 塌陷情况：塌陷情况塌陷程度的测量采用同心圆的方法［1］。治疗前未发生塌陷的共33个ARCOⅡ期髋，术后其中12例未发生明显塌陷，17例发生＜2mm的塌陷，两者占87．9%；术前塌陷＜2mm的38髋，术后23（60．5%）髋塌陷未进展，14（36．8%）髋进展到塌陷2～4mm；术前塌陷2～4mm的25髋，术后11（44%）髋塌陷改善到"＜2mm"，10（40%）髋塌陷未发生进展；术后共有6髋塌陷进展到"＞4mm"。随访5～25个月，平均19．01个月。

坏死骨的分期、部位、范围及植骨材料因素的Harris评分对比

讨 论

股骨头坏死是一种致残性很高的疾病，近年来其发病率有增高的趋势。据统计，日本每年有2500～3000例发病，美国则可达到每年1．5～2万新病人［2］。我国目前的发病人数约600～700万人，每年新增病例也达到10～20万［3］。由于ONFH主要累及中青年（30～50岁），约80%左右累及双髋。故尽管全髋关节置换术已经取得了不错的临床疗效，但置换后的关节对于这一年龄段的患者，很难满足日常生活的需要，特别是从事体力劳动的患者；全髋关节置换术费用昂贵，结合我国现阶段社会发展的情况，多数股骨头坏死患者难以负担高昂的关节假体的费用。探索有效的保髋治疗的方法具有非常重要的现实意义。

股骨头坏死是一种进展性疾病，起病隐匿，除少数情况外，发现时多已经进展到股骨头塌陷的程度。疼痛是多数患者就诊的唯一主诉，但出现疼痛的髋关节，坏死股骨头多数已经有不同程度的塌陷，所以对于多数患者来说，要想在塌陷前发现股骨头坏死是十分困难的。这就给保髋治疗提出了另一个问题，即在塌陷后期的股骨头坏死中，哪些可以采用保髋治疗的方法？哪些不行？Marker［4］认为：对于塌陷前期的ONFH可以采用髓芯减压术治疗。对于塌陷后期的股骨头坏死，如果塌陷小于2mm，可以采用各种骨移植手术或者截骨术；如塌陷大于2mm，且髋臼侧不受累情况下可以采用股骨头表面置换术或全髋关节置换术，如果髋臼侧受累，则建议行全髋关节置换术。显然，塌陷2mm被定为治疗选择的分水岭。我们创新性采用打压支撑植骨术治疗ONFH，对于ARCOⅡ期关节，33髋中有22髋术后未发生塌陷，术后塌陷小于2mm共17髋，二者共87．9%。术前塌陷＜2mm的38髋，术后23（60．5%）髋塌陷未进展，14（36．8%）髋进展到塌陷2～4mm；术前塌陷2～4mm的25髋，术后11（44%）髋塌陷改善到"＜2mm"，10（40%）髋塌陷未发生进展。因此我们认为打压支撑植骨术可以有效阻止病情进展，且对于ARCOⅢ期髋，尤其是ⅢB、甚至ⅢC得关节有效。因此，对于年轻的股骨头坏死患者，即使发现时已是ARCOⅢB期，只要没有明显的关节炎，股骨头与髋臼匹配良好，仍然可以采用保髋的治疗方法。

影响ONFH保髋治疗的临床结果的因素很多，本研究中，我们侧重比较不同ARCO分期因素对于治疗的影响，因此，研究中，对于ARCO分期、坏死范围及部位进行了基于Harris评分的单独比较；由于采用了自体和异体腓骨两种植骨方法，对于植骨因素，我们也单独比较了临床疗效。其中塌陷前期的ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期关节与Ⅲ关节相比较，坏死范围小于30%的髋与大于30%的相比较，坏死部位在外侧的与坏死部位在内侧或中间的髋相比，差异均有限制性差异。因此，坏死股骨头的分期，分型，坏死的部位对于治疗预后有明显影响，早期诊断、早期治疗对于提高临床疗效有指导意义。但是本组病例中，我们发现对于术前已是ARCOⅢ的关节，术后仍可以改善股骨头塌陷的程度，随访时我们发现，只要患髋股骨头和髋臼匹配良好，关节稳定，即使股骨头有一定的变形，患者的关节功能仍然良好。因此，对于中青年股骨坏死患者，只要发生在围塌陷期，通常指塌陷后6个月内，打压支撑植骨术仍有较好的临床疗效。文献报道，当股骨头坏死区体积大于30%时，80%的关节最终将发生塌陷［5、6］，而当坏死区体积小于30%时，坏死区位置起预测作用，如坏死区在股骨头前上部分，不管体积大小，发生股骨头塌陷的机会增多［7］。这和我们的结果相似。

打压支撑植骨术治疗围塌陷期ONFH患者取得了满意的短期临床疗效。坏死股骨头的分期、范围以及坏死区的部位对于临床疗效有明显影响。自体腓骨或者异体腓骨在治疗结果方面没有明显区别。该手术操作简单，对受累髋关节影响少，可以有效阻止或改善股骨头塌陷，保持股骨头外形及髋关节正常结构。但本组随访时间短，需要更长时间的临床随访才能治疗其长期治疗效果。

［1］ Steinberg ME，Hayken GD，Steinberg DR．A quantitative system for staging avascular necrosis［J］．Bone Joint Surg Br，1995；77（1）：34－41．

［2］ 董天华．成人股骨头缺血性坏死的现代新概念［J］．苏州医学院学报，2000，（12）：1079－1081．

［3］ 李子荣．科学诊断和治疗股骨头坏死［J］．中国修复重建外科杂志，2005，（09）：685－686．

［4］ Marker DR，Seyler TM，Mc Grath MS，et al．Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head［J］．J Bone Joint Surg Am，2008，90（Suppl）4：175－187．

［5］ 杨文芳．股骨头缺血性坏死150例CT和X线诊断效果对比［J］．陕西医学杂志，2012，（09）：1245－1246．

［6］ Nishii T，Sugano N，Ohzono K，et al．Significance of le－sion size and location in the prediction of collapse of osteonecrosis of the femoral head：a new three－dimensional quantification using magnetic resonance imaging［J］．Orthop Res，2002，20（1）：130－136．

［7］ 赵万鹏，林 峰，卢清萍，等．三维重建及有限元分析预测股骨头坏死塌陷［J］．中国生物医学工程学报，2005，（6）：784－787．