单导管射频消融治疗A型预激综合征并阵发性室上性心动过速28例

樊川民 王建新 崔旭辉 许岭平 毛亚妮 王 璟 刘 杲 樊维娜 王小娟

经导管射频消融（Radiofrequency catheter abla－tion，RFCA）治疗预激综合征合并阵发性室上性心动过 速 （Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）已成为心内科成熟的常规技术，但常规射频手术需要置入冠状窦电极、右室右房电极、希氏束电极及射频消融大头电极。我科尝试单导管（即只用射频消融大头电极）射频消融左侧显性旁路相关的阵发性室上性心动过速，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2008年6月至2011年6月住院A型预激综合征并阵发性室上性心动过速患者58例，其中男32例，女26例，年龄9～65岁，随机纳入对照组30例行常规射频消融术，观察组28例行单导管射频消融术。入选标准：入院诊断均为A型预激综合征并阵发性室上性心动过速；依据常规体表心电图、发病时心电图及食道电生理检查资料等，初步确定旁道的位置［1］，根据V1导联QRS波形及＆波极性定旁道左右，以V1导联QRS波主波向上，＆波正向（左侧旁道）为入选对象，否则，右侧旁道或可疑左侧旁道均不入选。

2 手术方法

2．1 术前准备：所有患者术前服用阿司匹林肠溶片0．1g／d，至少3d，停服抗心律失常药物5个半衰期以上。履行手术知情同意签字手续。术区备皮、抗菌素皮试。

2．2 仪器：在C型血管造影机Integirs allura 12的投照下，采用四川锦江电生理标测记录仪（LEAD2000）及射频消融仪（华龙 HL－100F），进行标测和消融。

2．3 手术方式：对照组消毒锁骨下区及腹股沟区皮肤，分别穿刺锁骨下静脉、股静脉、股动脉共放置4根电极（冠状窦电极、右心室电极、希氏束电极、射频消融大头电极），再行常规标测消融术。观察组消毒锁骨下区及腹股沟区皮肤，但仅穿刺股动脉置管1根，详细研究常规体表心电图及心动过速发作图，先粗略定位房室旁道的位置，并放置冠状静脉窦体表右前斜30度投影定位的外置十极冠状窦电极作为参考，拟用3、4对电极及7、8对电极将冠状窦分为三部分（有助于定位后间隔及游离壁旁道），再精细标测消融。两组均使用温控大头，预设置功率20～35W，温度50～60℃。在窦性心律下或心动过速发作时放电。放电时实时监测阻抗，一旦阻抗突然升高，应立即停止放电。消融靶点为消融电极位于房室瓣环左室侧，同时记录到明确的A／V波，A／V比值为1∶4～1∶1，V波较体表δ波提前20～40ms［2］。每次放电10秒，若预激波δ未消失（旁路未阻断），则调整消融部位；若放电5s内预激波δ消失（旁路阻断）为最佳靶点，10s内为有效靶点，继续放电60s，然后再观察巩固放电。

2．4 消融成功标准：心电图预激波δ消失；QRS波恢复正常；心电生理检查，原来融合的AV突然分开或用大头电极行左心室起搏出现室房分离（用体表心电图观察）；心动过速不能被诱发；观察10～15min预激波δ不再出现。

结 果

两组在性别、年龄、心肺肝肾功能、病情程度及其它生化指标均无显著性差异（P＞0．05）。所有病例均成功消融，无致死性并发症，随访至少6个月两组均无复发病例。旁路的具体位置分别为左侧游离壁旁路34条（58．6%）、左前侧壁5条（8．6%）、左后侧壁10条（17．2%）、左后间隔9条（15．5%）。手术消毒置管时间观察组小于对照组且有统计学差异（P＜0．05），标测消融总时间、放电时间、射线照射量、旁道电位例数、并发症例数均无统计学差异（P＞0．05），见附表。

附表 两组患者射频消融不同手术治疗方法的指标比较

讨 论

预激综合征是心血管内科常见的心律失常，预激综合征并阵发性室上性心动过速是心内科的急症，常常需要紧急终止室上性心动过速。射频消融能彻底治愈预激综合征并阵发性室上性心动过速，手术创伤小、恢复快、治愈率高。射频消融术近年来在国内地区级以上医院心内科广泛开展，但常规手术的一次性标测消融电极导管等耗材用量较多，手术费用相应增加。本课题观察单导管射频消融治疗A型显性预激综合征并阵发性室上性心动过速，减少了耗材用量，减轻了医疗负担，减少了穿刺损伤，降低了手术并发症，减轻了患者的痛苦与经济负担。

观察组单导管射频消融的三个关键环节：第一是术前全面了解患者病情及心电生理情况，尤其是常规体表心电图及发病时心电图，包括食道电生理检查资料，依据它们初步定位旁道的位置［1］。旁道位置首先根据V1导联QRS波形及＆波定左右，以V1导联QRS波主波向上，＆波正向为入选对象，否则，右侧旁道或可疑左侧旁道均不入选；然后根据Ⅰ、AVL导联＆波极性及QRS波形主波方向定大体位置，即间隔部或游离壁，Ⅰ、AVL导联＆波正向，QRS波主波正向，多考虑间隔部，Ⅰ、AVL导联 ＆波负向或可疑多考虑游离壁；游离壁旁道定位依赖Ⅰ及AVL导联QRS波形，自后至前Ⅰ及AVL导联QRS波形倒置深度渐增加，同时越偏前的旁道Ⅱ、Ⅲ、aVF导联＆波和QRS波越高。间隔旁道依赖Ⅱ、aVF导联＆波极性，越偏后越负向，左后间隔Ⅱ、aVF导联＆波负向或Ⅱ导联＆波负向、aVF导联正负可疑，左中间隔Ⅱ导联＆波正向、aVF导联正负可疑，左希氏束旁均正向，本组中未标测到后两者，仅见左后间隔旁道。

第二是放置冠状静脉窦体表投影定位的外置10极冠状窦电极作为参考，将冠状窦第9、10对电极放在冠状窦口体表投影处，用第3、4对电极及第7、8对电极将冠状窦分为三部分（有助于定位后间隔及游离壁旁道）。观察组的消融，由于冠状窦电极并非是实际的冠状窦位置，而是外置的类似冠状窦体表投影位置的电极，因此大头电极的靶点定位要随时、灵活调整。既要参照冠状窦体表投影位置的电极定位，又要依靠大头消融电极的实际图形，最终确定理想的消融靶点。

第三旁道消融的关键是定位准确。左侧旁道依靠冠状窦粗标测，大头消融导管细标测找靶点。绝大多数左侧旁道可以在二尖瓣环的心室侧消融，以最早心室激动点、最早逆行心房激动点或旁道电位为消融靶点［3］。单导管消融靶点的准确标测最重要的是标测到旁道电位或显性旁道的最早心室激动点，V波应较体表心电图预激波提前20～30ms以上。1983年Jackman等［4］首先报告了旁路电位的特征，认为旁路电位是旁路前向或逆向传导时产生的电信号。Kuck等［5］更进一步把旁路电位作为射频消融旁路的主要定位标记。Jackman和Kuck等对300余条旁路进行射频消融，约90%的旁路可记录到旁路电位［6，7］，此部位消融成功率最高。但国内胡大一等［8］报道429条旁路消融，阻断420条，但仅有约50%的旁路记录到旁路电位，从而认为过分强调旁路电位对RFCA的临床实用价值可能不大［9］。本组58例旁路消融，旁路电位的检出率为43．1% ，与胡大一等的报道基本一致。上述大头导管记录旁路电位者，均在放电5s内阻断旁路，其准确性和特异性高达100%；其余大部分旁路未记录到旁路电位者则以最短的A－V或V－A间期作为旁路定位和消融靶点，也可成功消融。因此认为，旁路电位的准确性和特异性很高，记录到旁路电位可能有利于消融成功，但以最短的A－V或V－A间期作为消融靶点，临床实用价值可能更大一些。

由于对照组需要穿刺锁骨下静脉、股静脉、股动脉共放置4根动脉鞘管，观察组仅穿刺股动脉放置一根动脉鞘管，因此消毒置管时间对照组比观察组延长，且有统计学意义。

本研究所有病例均成功消融，无致死性并发症，随访至少6个月两组均无复发病例。总而言之，单导管射频消融A型预激综合征并阵发性室上性心动过速简单有效、安全可行。

［1］ 胡大一，马长生．心律失常射频消融图谱［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2002：8－12．

［2］ 谢文增，张 杰．射频消融术治疗室上性心动过速120例疗效观察［J］．陕西医学杂志，2010，39（5）：575．

［3］ 江荣炎，吴 桥，汪慧敏．经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速102例临床分析 ［J］．安徽医学，2010，31（4）：348－349．

［4］ Kuck HK，Friday KJ，Kunze KP，et al．Sites of conduction block in access ory atr ioventricular pathway－basis for concealed accessory pathway［J］．Circulation，1990，82（2）：407．

［5］ Jackman WM，Friday KJ，Schlerlag BJ，et al．Direct endocardial recording from a n accessory atrioventricular pathway：localization of site of block，effect of ant iarrhythmic drugs and attempt at nonsurgical ablation［J］．Circulation，1983，68（5）：905．

［6］ Jackman WM，Wang XZ，Friday KJ，et al．Catheter ablation of accessory at rio－ve ntricular pathways（Wolff－Parkinson－White Syndrome）by radiofrequency current［J］．N Engl J Med，1991，324（23）：1605．

［7］ Kuck KH．Localization of the ventricular insertion of leftsid ed acce ssory pathways：aprequisite for successful radiofrequency catheter ablation（abst ract）［J］．Circulation，1990，82（supplⅡ）：690．

［8］ 胡大一，丁燕生，马长生，等．561例快速心律失常射频消融经验［J］．中华心血管病杂志，1994，22（1）：14．

［9］ 中华心血管病杂志编辑委员会．全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要［J］．中华心血管病杂志，1993，21（4）：195．